临床生物化学/分析数据的正确评价与合理使用

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临床生物化学

临床生物化学目录

临床医生申请一个(组)生化实验室检验项目,不外乎要求提供以下的信息:

⒈对疾病的诊断;

⒉判断病情的严重程度及其发展;

⒊监测疾病的进程,对治疗的反映提供指导,掌握药物的浓度与副作用

并发症的监测;

⒌筛选病例-职业病、危险人群、流行病区疾病的普查或其他特定人群中进行;

⒍研究比较;

⒎为今后判断健康状态或病情发展建立一个基础值。

为了正确评价与合理使用临床生物化学实验室各项分析的数据和结果,各个实验室必须做到:

⑴对各个检测项目分析方法的准确度、精密度、特异性、灵敏度与最小检出限作出评价。

⑵提供适应自己实验室的正常参考值。

前者涉及分析方法学的评价,后者牵涉有关正常值、参考值的基本概念。如参考值的建立、“健康”参考人群的选择、参考范围以及临床判断性水平(或限值)等一系列问题的正确理解和使用。这些已在第二十章中详述和讨论。此处仅作概括性的提示。

绝大多数临床生物化学实验室的报告为一系列测定数据,如何看待这些数据,合理地评价和有效地利用这些数据呢?

通常临床医生要求报告能回答两个重要问题:①报告的结果是否属正常范围?②本次报告结果和前一次报告之间有无显著意义?为此,首先要区分这一差异是否在分析变异范围内,进一步要区分这一差异是否在生理变异或生物学变异范围内,这样,才能判断有无临床意义。

要回答第一个问题,首先要将测定结果与正常参考值作比较。判断一个化验结果是正常还是异常,最理想的方法是将病人在发病前(健康状态时)的一系列基础数据与发病后的数据相比较。这种用病人自身作为对照的方法,常可用于作选择期手术的病人(如测定手术前后血浆尿素含量,血清酶的水平)等。在未建立这一制度前,只有采用从“健康”参考人群获得的数据作参考值来进行比较。

在人群中,许多化学成分含量是常态分布的。但也有一些组分是呈偏态分布的,如血清胆红素、铁、尿素及碱性磷酸酶等。由正常“健康”人群获得的化学分析结果常用其平均数(X)或M值及其离散状态标准差(SD)来表示之。数据的分布状态见表22-1。

表22-1 健康人群中测定数据的正常分布情况

测定结果在平均值(X)±SD的范围 结果出现的频率(%)
X±1SD 68
X±2SD 95
X±3SD 99
X±4SD 99.9
测出结果(R)与平均值(X)之差R’ 正常人获得在此范围结果的机率
2SD<R’<3SD 5%
3SD<R’<4SD 1%
4SD<R’<5SD以上 1‰或更小

应当理解,在此SD值包括了分析方法和生物学两个方面的变异因素。

一般把“正常范围”定在95%健康人群所分布的数值内(即在一常态分布的变量中,取X±2SD)。由于健康人群的结果尚有5%机率可以落在这一“范围”之外,因此,“正常范围”这一词,严格来说是不太妥当的,容易引起误解。为此,近年一些作者建议该用“参考值”、“参考范围”来代替“正常值”及“正常范围”。这种表示法避免了机械地把落在“正常范围”的数值理解为一定是正常的,而所有在这一范围之外的结果就一定不正常。

对于呈偏态分布的数据,可以经过适当的数字处理使之接近于正态分布形式后,参照常态分布数据来对待。常用的有对数转换法,即将每一个数值转换为相应的对数值来作图,使之呈常态分布,利用此对数值计算出X及SD值。最后又将数值转换为相应的平均值,定为其“参考值”并定其上限和下限。

对参考值的建立和应用,还应注意几点:①以上统计学处理是基于假定数据的分布是呈一定规律的。在多数情况下,也确是如此。假如对数据的分布状态无法作出判断时,可求助于其它统计方法的处理,其细节可参考专著。②有些数值会受不同年龄、性别和其它特征的影响而有差异,依次对这些化学组分测定的结果,应和相似人群(同一年龄组、性别组及其它特征相同)所测得的参考值比较。③参考值的上、下限可人为地加以选择和判断。选择的依据和目的是为了尽量减少正常健康人群和疾病人群间的数值重叠。④为了临床判断病情和采取相应治疗措施的需要,可以对某项目测定结果的数值制定一个“判断有无临床意义”的上限和下限,有人建议称之为“临床判断水平”,这一限值可用以除外或确定某一临床情况的存在与否,或提示将出现某一病理生理变化。“临床判断水平”(或限值)与“正常参考范围”不是同一概念,但是在临床使用中可以相互补充。

在实际工作中,每一个实验室都有责任与临床医生密切合作,建立一个既实用又可靠的“参考值”和必要的“临床判断限值”。由于方法学和个体的生理差异,各个实验室应制定适用于自己的参考值,并将这些参考值汇印成册,供临床医生分析结果时使用。

现在,再来回答第二个问题:即两次化验的结果之间有无差异,以及这种差异有无显著意义?

任何测定方法,不论操作如何严格细心,仍会有一定差异。例如,测定血清标本钾浓度由同一人操作,使用同一来源的标本和相同的分析方法,反复进行5次,测定结果可获得如下数值:3.6、3.4、3.6、3.5、3.6mmol/L,统计处理得其平均值X为3.53,其标准差SD为0.089。

因此,临床生物化学实验室要有一定的质量保证制度,以便确定日常工作中分析结果的误差程度。在进行质控标本分析时,要避免检测者的主观性。通过质控标本分析或方法评价实验的数据可以获得分析精密度的指标,通常以标准差(SD)来表示之。必须注意,这里所用的SD值指仅由分析方法学带来的变异。所以和前面提到的由于标本来自不同个体的人群所测得的化学成分结果的平均值及各个数值间的差异,是不同范畴的两个概念。后者是用以建立参考值时用的平均值和SD值。参考值中的标准差主要来自被研究人群的生物差异(也包括分析方法带来的精密度不足的差异)。可以简单地认为:如果两次标本的测定结果的差异落在分析精密度的3个SD之内,这种变化是没有生物学意义的。因此,各个实验室应通过质量控制保证制度,掌握本实验室各个测定项目的分析精密度。

临床医生应了解实验室分析方法中的精密度(即分析精密度)。通常以分析方法的变异系数(coefficient variation,CV值)来表示之。这样,不致使自己对由于分析精密度不足带来的化验报告中无价值的变化而作出错误的判断。

血清中某些化学成分的参考值分布范围较宽,这部分地反映了:①个体间存在的生物学差异;②由于方法学的缺陷导致分析精密度的不足。

在建立一个参考值及参考范围的过程中,可通过,①改进分析技术;②标本收集条件的标准化,而使参考范围减小到最理想的程度。这样才有可能减出最微小,但又是“显著区别于正常标准”的变化。

32 标本的正确收集和保存 | 临床生物化学实验室中计算机的应用 32
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