先天性肠闭锁和肠狭窄一期切除吻合术

先天性肠闭锁和肠狭窄一期切除吻合术

凡诊断为先天性肠闭锁或肠狭窄的新生儿,治疗的方法只有手术,所以都应及时采用外科手术治疗,恢复肠道通畅。手术可分3类,即肠切除吻合术,肠造瘘肠吻合术及胃肠(或十二指肠空肠)吻合术,应根据病儿情况和梗阻部位的高低不同选择手术方法。

⑴肠闭锁成形端端吻合术
⑵肠闭锁斜侧吻合术
图1 一期切除闭锁部肠端端吻合术
图2 先天性肠闭锁肠造瘘肠端侧吻合术
图3 先天性肠闭锁十二指肠空肠侧侧吻合术(结肠后)
⑴提出闭锁肠袢
⑵远端肠管内注入生理盐水或葡萄糖水染色液
⑶斜切远段肠袢盲端
⑷切除近段无功能肠袢
⑸粘膜内翻浆肌层对合单层缝合法
⑹近、远段肠管端端吻合完毕,关闭肠系膜裂隙
图4 先天性肠闭锁肠切除端端吻合术
⑴闭锁上、下段肠管分开或仅有纤维条索相连
⑵外观肠管连续,但中间有闭锁、狭窄或有隔膜
图5 先天性肠闭锁、狭窄的类型

1.高位肠闭锁的治疗

⑴如病儿一般情况好,应争取一期切除闭锁部,再行远近段肠端端吻合术。肠管隔膜式闭锁从远端切开肠壁进行单纯切除隔膜,往往效果欠佳。由于远近端肠管大小悬殊,常用的吻合法有成形端端吻合、侧侧吻合与斜吻合[图]。

⑵如病儿一般情况差,不能耐受一期切除吻合术,可先作造瘘术,改善病儿一般情况后,再行二期吻合术。造瘘术也可使近段扩大的肠管得到减压,肠管口径逐渐缩小,在二期手术时能和细小的肠管吻合容易获得成功。但肠造瘘术后容易引起电解质、营养紊乱,和新生儿难以耐受的液体丢失,死亡率很高。故在病儿情况尚佳时,可同时加作肠管端侧吻合术(即近端或远端造瘘、远近段肠管端侧吻合术)[图2]。

⑶乏特壶腹部近段十二指肠闭锁或狭窄的病例,做肠切除吻合术有困难时,可采用胃肠吻合捷径手术。如闭锁位于十二指肠横部,胃空肠吻合术后,食物和胆汁仍可进入十二指肠上段发生滞留,继续呕吐,故不宜采用胃空肠吻合术,而应采用十二指肠空肠吻合术[图3]。

2.低位肠闭锁治疗 一般分两期手术为好。先在闭锁处作一双管肠造口,以后自远端瘘口注入葡萄糖液以扩张肠管(每日1~2次),待1~2个月后,钡餐证明远端肠管容积和功能皆恢复时,可关闭瘘口作肠吻合。少数较高的低位闭锁也可行一期吻合。

3.先天性肠狭窄的治疗包括:切除狭窄段再行吻合;或纵形切开肠壁狭窄,然后横行缝合。

下面介绍肠闭锁段切除端端吻合术:

[适应证]

新生儿先天性肠闭锁或肠狭窄,一般情况良好,可以耐受较大手术者。

[术前准备]

如伴有新生儿急性肠梗阻,应作短时间的积极准备,以保证手术的安全。术前准备包括输血、输液、胃肠减压、保暖和抗生素的应用。3~4日以内的病儿,一般术前不必补液,明显脱水酌予稀释三倍等渗盐水20~50ml/kg体重补给。

[麻醉]

高位骶管麻醉或局麻。一般新生儿手术采用局麻就可获得满意效果。

[手术步骤]

1.体位 平卧位。

2.切口 右中腹直肌旁切口。

3.显露闭锁肠袢 进入腹腔后,应注意检查十二指肠和全部小肠。闭锁、狭窄部近段肠袢均有膨胀,远段肠袢则细而瘪缩,找到闭锁段肠袢后,将其提出切口[图4 ⑴]。有时,闭锁的近段肠袢因过度膨胀可发生坏死、穿孔,造成胎粪性或化脓性腹膜炎,引起广泛粘连,应吸尽腹腔内脓液,仔细分离粘连,寻找闭锁部。

4.切除肠袢盲端 为确保远段肠管的通畅,先在细小的远端肠袢盲端作荷包缝合,在缝合中心向肠内注入生理盐水或葡萄糖液,其中可加亚甲兰或酚红染色,肛门内堵塞纱布,直到肠管充盈,肛门纱布上有染色,证明远端无其他闭锁后,再行吻合。斜切远端肠袢盲端,系膜对侧肠壁应多切一些,使管腔口适当扩大[图4 ⑶],以利于与近段肠管吻合。再切除一段盲端近侧膨大的肠管(该段肠管显著扩张,管壁很薄,血运受阻,无肠蠕动,称为无功能肠袢),一般需切除15~20cm,切至正常肠袢为止[图4 ⑷]。

5.肠管端端吻合 将近、远端肠管对拢,采用间断单层粘膜内翻浆肌层对合缝合法[图4 ⑸]。以保证吻合口愈合可靠,并避免过多内翻引起狭窄。检查管腔通畅后,关闭肠系膜裂隙[图4 ⑹]。

6.关腹 逐层缝合腹壁切口,皮下置胶皮片引流。

[术中注意事项]

1.先天性肠闭锁、狭窄的病理形态可分两类:一类是闭锁上、下段肠管分开,肠系膜不连续,肠系膜血管分别供应闭锁上、下肠袢,或小肠有一段闭锁,闭锁部上、下段肠管分开,中间仅有纤维条索相连[图5 ⑴];另一类是外观小肠肠管连续,但中间有闭锁、狭窄或有隔膜,使上、下肠腔不通畅,形成闭锁或狭窄[图5 ⑵]。术中应仔细检查,分别处理。

2.先天性肠闭锁以空肠下段和回肠为多见,十二指肠次之,也可发生在结肠,并可发生多段性小肠闭锁。先天性肠狭窄以十二指肠最多,回肠次之,还有少数病例可有多发性肠狭窄。因此,术中应仔细检查,避免遗漏。

3.先天性肠闭锁、狭窄端端吻合术的常见困难是近、远端肠管口径相差悬殊,容易发生吻合口漏。此时,可多切除一段近侧膨大的肠管,使近端口径与远端口径接近;也可将远端斜切,增加远端肠管口径,再与近端肠管作端端吻合;还可将远、近端肠管作端侧吻合(近端侧壁与远端斜切端吻合,吻合口应靠近近侧断端,以减少盲袢综合征的机会)。为防止端侧吻合后的盲袢综合征,也可将近侧断端造瘘,待肠管瘪缩后,再封闭造瘘口。

4.小儿的肠腔较细,为防止发生吻合口狭窄,也可用细丝线或尼龙线作一层全层间断内翻缝合。在内翻不足处,再作浆肌层间断缝合加固。

5.先天性肠闭锁、狭窄的近段肠袢粗大得多,有的要粗3~4倍。盲端常呈球形,肠壁肥厚,贫血,属无功能肠袢。术中必须将此段肠袢彻底切除,才能使肠功能恢复正常;否则,手术容易失败。

[术后处理]

先天性肠旋转不全整复术。术后禁食,一般每日150~250ml稀释5倍等渗盐水或10%葡萄糖水足以维持病儿生活。