气管切开术

[应用解剖]

气管位于颈部正中,其上段较浅,距皮肤约1.5~2cm;下段逐渐变深,在胸骨上缘处距离皮肤约4~4.5cm。气管前面由皮肤、皮下组织、浅筋膜和颈阔肌覆盖。在浅筋膜和颈阔肌之间,有许多小静脉(颈前静脉丛)汇流入颈前静脉。颈阔肌深层是深筋膜浅层,包绕两侧的颈前肌并在中线连成白色的筋膜线。深筋膜浅层后面即为深筋膜中层气管前筋膜和气管。气管前筋膜附着在气管的前壁。甲状腺位于气管的两侧,甲状腺峡部位于第3、4气管环的前面,被气管前筋膜包绕,手术时应将甲状腺峡部向上推开或切断后再切开气管。气管两侧偏内有甲状腺最下动、静脉和甲状腺奇静脉丛,偏外有颈部主要血管,因此在行气管切开时,切口必须在颈部安全三角区内(三角的两上角各位于环状软骨与胸锁乳突肌交界点,下角位于胸骨切迹中点)。

1-1 普通气管套管
1-2 带气囊气管套管
图1 各种气管套管
2-1 皮肤切口
2-2 切开颈深筋膜
2-3 向上拉甲状腺峡部,显露气管
2-4 自下向上挑开气管第3~4软骨环
2-5 咳嗽时切开易损伤突入气管内的食管前壁
2-6 扩开气管切口,插入气管套管
2-7 固定套管,缝合切口
图2 气管切开术
3-1 胶皮管制成气管导管
3-2 切开皮下组织,探摸气管
3-3 切开气管
3-4 旋转刀柄,扩开气管切口
3-5 插入胶皮导管
图3 气管紧急切开术

[适应证]

1.急、慢性喉阻塞 如急性喉炎白喉,喉水肿,咽喉部肿瘤,瘢痕狭窄等。

2.呼吸道分泌物潴留造成的呼吸困难 颅脑外伤,颅内或周围神经疾患,破伤风,呼吸道烧伤,重大胸、腹部手术后所致的咳嗽、排痰功能减退或喉麻痹时。

3.肺功能不全 重度肺心病,脊髓灰白质炎等致呼吸肌麻痹。

4.喉外伤、颌面咽喉部大手术后上呼吸道阻塞。

5.呼吸道异物,无法经口取出者。

[术前准备]

1.征得家属同意,说明手术必要性及可能发生的意外。

2.准备好手术照明灯,吸引器,直接喉镜和气管插管。

3.选择适合患者气管粗细的气管套管,包括外套管、内套管和套管芯[图1-1、2]。

[麻醉]

一般应用1%普鲁卡因局麻。显露气管后作气管穿刺时,可向内滴入1%~2%地卡因0.2~0.3ml,进行气管粘膜的麻醉。情况紧急,或病人已处于昏迷状态时,可不用麻醉。

[手术步骤]

1.体位 仰卧位,扁与颈下垫枕,并保持颈后仰位,头部正中,病情不许可时可采用半坐位。

2.切口 颈中线切口,上起甲状软骨下缘,下至胸骨上切迹以上一横指[图2-1]。

3.切开皮下组织 将皮下组织颈浅筋膜和颈阔肌切开,直至颈前肌。用小拉钩将切口向两侧对称拉开,一一结扎、切断皮下组织内的较大浅静脉。在呼吸困难的患者,这些小静脉怒张变粗,必须结扎,以免术中出血,影响手术。

显露颈前肌后,纵行切开白线[图2-2]。

4.拉开甲状腺峡部 用手指探摸气管并向下分离,向上可见淡红色、质软的甲状腺峡部,用弯止血钳在峡部和气管间进行分离后,用小钩将峡部向上拉开[图2-3]。峡部较大者,可用两把弯止血钳钳夹后切断,即可看到气管环。气管前筋膜、胸骨上窝及气管旁组织不需过多分离,以免发生纵隔气肿或气胸。如气管前有小血管妨碍气管切开时,可用止血钳夹小纱布球轻轻将小血管推向一侧,使其离开气管前方;如有出血点,应予结扎止血。

5.切开气管环 用尖刀在气管前正中线切开气管的第3~4(或4~5)软骨环,切开时刀刃应朝上,自下向上挑开[图2-4],刀尖不可刺入太深,以2~3mm为宜。当咳嗽时,食管前壁连同气管后壁可挤向气管腔内[图2-5],因此,应趁咳嗽声刚停止的吸气过程中迅速切开。

6.插入气管套管 切开气管前壁软骨环后,即用弯止血钳或气管插管扩张器扩开气管切口,随即插入带芯气管套管[图2-6]。如病人有强烈咳嗽,应立即拔出管芯,并用吸引器吸尽气管内分泌物及血性液体,再放入内套管。证实套管已插入气管内后,方可将两侧拉钩取出;如无气体进出,应拔出气管套管。重新放置。

7.处理切口 切口多不需缝合。如切口过长,可在上、下两端各缝合1~2针,但不能太紧,以免发生皮下或纵隔气肿。切口周围用油纱带覆盖,在切口与套管间垫一剪了小口的小纱布(3~4层即可),最后将固定带绕过颈后,在颈部侧面打结[图2-7]。带结要打得松紧适宜,太松时套管容易滑脱,造成窒息;太紧时如果术后局部肿胀,可影响头部静脉回流。如应用带气囊的套管时,则从注气管注入3ml左右空气,再将注气管折叠后用线结扎,以保证人工呼吸时不会漏气。

[术中注意事项]

1.因病情严重,不允许拖延时间,而又无气管切开器械时,可不经消毒及麻醉,用日常生理用的小刀切开气管前皮肤、皮下组织和颈白线,用手指探摸到气管环,并以手指作向导切开气管环。然后,将刀柄插入气管,转一角度撑开气管切口,随即插入普通的胶皮导管。其外端剪成两瓣,瓣端剪孔,安固安带,向两侧分开,以代替气管套管。伤口周围用油纱布及小纱布垫好后,将固定带绕颈固定[图3]。

2.手术时,患者头部位置要保持正中后仰位。保持切口在颈中线进行。不能向两旁解剖。术中随时探摸气管位置,指导分离的方向和深度。

3.拉钩在分离至深部时再放入牵拉,每剖入一层,两侧拉钩也随之同时挪动拉深一层,两侧拉力要均匀,以免拉力不均,将气管拉向一侧。当分离至气管前壁时,拉钩要向外、向前拉,不要向后压,以免压迫气管。当气管软骨环已切开,气管套管尚未插入时,应特别留意勿脱钩,以免增加插管的困难。

4.气管前筋膜不宜分离,可与气管前壁同时切开。气管侧壁不要分离,否则易伤及胸膜顶或纵隔,也能致气管切口偏向一侧,造成拔管困难。

5.气管切开位置宜在第3~4两个软骨环,如太高,易伤及第1软骨环,会引起喉咽部狭窄;如太低,易使套管脱出或顶住隆凸,致粘膜损伤出血,或造成纵隔气肿,甚至伤及胸内大血管。小儿右侧胸膜顶较高,注意防止损伤。

6.术中止血要完善,皮肤不能缝合过紧,以防止发生血肿或气肿。

[术后处理]

1.室内保持清洁,空气新鲜,温度在22℃左右,相对湿度50%左右。每日更换两层湿盐水纱布遮盖套管口,防止灰尘及异物吸入,防止干痂形成。

2.根据需要向气管内滴入抗生素、α糜蛋白酶和蒸气吸入15分钟,每日3~4次。体位不宜变动过度,翻身时,头、颈、躯干保持在同一轴线转动,避免套管活动或脱出造成的刺激或呼吸困难。小儿或神志不清病人有可能自行拔除套管者,要固定其手臂。

3.密切注意有无呼吸困难,呼吸次数增多和阻力增大,套管内有无出血等,并及时寻找原因,予以处理。

4.呼吸和气体交换量得到解决后应及早拔管。拔管前注意:

⑴先用软木塞或胶布堵塞管口1/2,如无呼吸困难,可进一步堵塞2/3,直至全部堵塞1~2日而无呼吸困难,即可拔管。软木塞或胶布必须用线固定在气管套管的固定带上,以防被吸入气管。

⑵如用带气囊的气管套管,应先排空气囊,再堵塞套管。

⑶拔管前准备一套气管切开器械,以备万一拔管后出现呼吸困难时重新插管。

拔管前先吸尽气管内分泌物,然后松开固定带,顺套管弯度慢慢拔出。如出现呼吸困难,应立即用另一消毒套管由原切口插入。拔管后不需缝合伤口,可用油纱布包扎,或用蝶形胶布拉拢伤口。