继发性纤溶功能增强

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纤维蛋白溶解系统是人体最重要的抗凝系统,在溶解过程中,凝血酶使纤维蛋白水解,释放出可溶性的纤维蛋白单体,在因子xⅢa作用下,形成稳定的交联纤维蛋白。弥散性血管内凝血后期时,由于血管内凝血,纤溶系统被激活,造成继发性纤维蛋白溶解,出血症状更明显。

目录

继发性纤溶功能增强的原因

继发性纤溶亢进症,如血栓疾病、DIC等,由于疾病前期凝血机制增强,纤维蛋白大量生成,继而引起纤溶亢进。

继发性纤溶功能增强的诊断

1.凝血酶时间延长纤维蛋白原明显减少或纤维蛋白(原)降解产物(FDP)增多时,均使凝血酶时间延长,但测定的结果可受到肝素治疗的影响。采用连续凝血酶时间是诊断FDP的一项较敏感的指标。

2.血浆蛇毒致凝时间用从蛇毒中提取的酶(Reptilase)代替凝血酶进行凝血酶时间测定。当FDP增多时,凝血时间延长,本方法的优点是不受肝素的影响。

3.纤维蛋白降解产物的检查正常人血清中仅有微量FDP。如FDP明显增多,即表示有纤维蛋白溶解亢进,间接地反映出DIC。测定的方法很多,包括免疫法Fi试验(即乳胶颗粒凝集试验,正常滴度<1∶8),FDP絮状试验、放射免疫扩散法、葡萄球菌猬集试验(正常FDP值为0.57±0.1μg/dl,DIC时可高达60μg/dl)、鞣酸红细胞间接血凝抑制试验(正常血清FDP值<10μg/dl,DIC时超过20μg/dl),酶膜免疫吸附技术等。如果FDP增多,表示有急性DIC的可能。

4.血浆鱼精蛋白副凝固试验(简称3P试验)及乙醇胶试验这是反映血浆内可溶性纤维蛋白复合体的一种试验。当血管内凝血时,FDP与纤维蛋白的单体结合形成可溶性复合物,不能被凝血酶凝固。鱼精蛋白可使复合物分离,重新析出纤维蛋白单体。结果发生纤维蛋白单体及FDP的自我聚合,形成肉眼可见的絮状沉淀,称为副凝固试验。乙醇胶试验与3P试验的原理相同,国内资料报告,3P试验阳性率为72.6~88.2%,乙醇胶的阳性率低。两种方法均可有假阳性或假阴性结果。相比之下,乙醇胶试验敏感性差,但较可靠;而3P特异性差,假阳性多,如FDP裂片分子量较小时,3P试验也可为阴性。最好能把两者相互参考比较,意义就更大。

5.优球蛋白溶解时间优球蛋白是血浆在酸性环境中析出的蛋白成份,其中含纤维蛋白原、纤维蛋白溶解原及其活化素,但不含纤维蛋白溶解抑制物,可用以测定纤维蛋白溶酶原激活物是否增加。正常值应超过2小时。如在2小时内溶解,表示纤维蛋白溶解亢进。纤溶亢进时,纤溶酶原减少,纤溶酶增多,优球蛋白被大量纤溶酶加速溶解。国内资料报告阳性率为25~42.9%。

继发性纤溶功能增强的鉴别诊断

血浆D-二聚体这是纤维蛋白降解后的特异性产物,测定血浆D-二聚体可以判断纤维蛋白是否已经生成,从而为鉴别原发性继发性纤溶亢进症提供重要依据。

定性试验:阴性定量试验:<400μg/L

原发性纤溶亢进症时,纤维蛋白原在没有大量转化成纤维蛋白之前即被降解,D-二聚体为阴性或不升高;继发性纤溶亢进症,如血栓疾病、DIC等,由于疾病前期凝血机制增强,纤维蛋白大量生成,继而引起纤溶亢进,因此D-二聚体阳性或显著升高。

一般采集安静状态下空腹静脉血

1.凝血酶时间延长纤维蛋白原明显减少或纤维蛋白(原)降解产物(FDP)增多时,均使凝血酶时间延长,但测定的结果可受到肝素治疗的影响。采用连续凝血酶时间是诊断FDP的一项较敏感的指标。

2.血浆蛇毒致凝时间用从蛇毒中提取的酶(Reptilase)代替凝血酶进行凝血酶时间测定。当FDP增多时,凝血时间延长,本方法的优点是不受肝素的影响。

3.纤维蛋白降解产物的检查正常人血清中仅有微量FDP。如FDP明显增多,即表示有纤维蛋白溶解亢进,间接地反映出DIC。测定的方法很多,包括免疫法Fi试验(即乳胶颗粒凝集试验,正常滴度<1∶8),FDP絮状试验、放射免疫扩散法、葡萄球菌猬集试验(正常FDP值为0.57±0.1μg/dl,DIC时可高达60μg/dl)、鞣酸红细胞间接血凝抑制试验(正常血清FDP值<10μg/dl,DIC时超过20μg/dl),酶膜免疫吸附技术等。如果FDP增多,表示有急性DIC的可能。

4.血浆鱼精蛋白副凝固试验(简称3P试验)及乙醇胶试验这是反映血浆内可溶性纤维蛋白复合体的一种试验。当血管内凝血时,FDP与纤维蛋白的单体结合形成可溶性复合物,不能被凝血酶凝固。鱼精蛋白可使复合物分离,重新析出纤维蛋白单体。结果发生纤维蛋白单体及FDP的自我聚合,形成肉眼可见的絮状沉淀,称为副凝固试验。乙醇胶试验与3P试验的原理相同,国内资料报告,3P试验阳性率为72.6~88.2%,乙醇胶的阳性率低。两种方法均可有假阳性或假阴性结果。相比之下,乙醇胶试验敏感性差,但较可靠;而3P特异性差,假阳性多,如FDP裂片分子量较小时,3P试验也可为阴性。最好能把两者相互参考比较,意义就更大。

5.优球蛋白溶解时间优球蛋白是血浆在酸性环境中析出的蛋白成份,其中含纤维蛋白原、纤维蛋白溶解原及其活化素,但不含纤维蛋白溶解抑制物,可用以测定纤维蛋白溶酶原激活物是否增加。正常值应超过2小时。如在2小时内溶解,表示纤维蛋白溶解亢进。纤溶亢进时,纤溶酶原减少,纤溶酶增多,优球蛋白被大量纤溶酶加速溶解。国内资料报告阳性率为25~42.9%。

继发性纤溶功能增强的治疗和预防方法

1、补充血小板凝血因子在未用肝素输血或给纤维蛋白原时,可为微血栓提供凝血基质,促进DIC的发展。但如凝血因子过低时,应用肝素可加重出血。应当输血(最好鲜血)或补充纤维蛋白原,后者每克制剂可提高血浆纤维蛋白原25mg/dl,纤维蛋白原浓度超过100mg/dl时才有止血作用。

2、抗纤溶药物的应用在DIC早期,纤溶本身是一种生理性的保护机制,故一般不主张应用抗纤溶药物。早期使用反使病情恶化可能。但在DIC后期继发性纤溶成为出血的主要矛盾时,则可适当应用抗纤溶药物。这类药物应在足量肝素治疗下应用。只有当已无凝血消耗而主要为继发性纤溶继续进行时,方可单独应用抗纤溶药物。常用的药物包括6氨基己酸(6EACA)2-6g/d,静脉滴注,抗纤溶芳酸(对羧基节胺,简称PAMBA)200~400mg/d,或止血环酸(AMCHA)200~500mg/d,用葡萄糖液稀释后缓慢静脉滴注或注射。有人主张血中有大量纤溶酶时可采用抑肽酶,试用剂量为8~10万u,静脉注射,好转后减量,每2小时用1万u。

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