断肢

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外伤所致肢体断离,没有任何组织相连或虽有残存的损伤组织相连,但在清创时必须切除的,称为完全性断肢;肢体骨折或脱位伴2/3以上软组织断离、主要血管断裂,不修复血管远端肢体将发生坏死的称为不完全性断肢。断肢多缘于工伤、车祸等意外事件造成,必须尽早将病人及残肢送往当地医院进行相应抢救工作,看是否可行断肢再植术,这对病人以后的肢体功能非常重要。断肢(指)再植成功与否与原始损伤严重程度、血管吻合满意度、术后处理完善与否,患者本身精神状态及固有疾病等综合因素有关。

20世纪60年代以来,不少国家先后断肢(指)再植成功,1963年中国大陆学者陈中伟等成功接好了1例右腕上完全断离的断手,功能恢复良好,成为医学文献上首先报道的病例。以后通过基础理论研究、血管缝合方法的改进,尤其是手术显微镜的应用和显微外科器械的研制,为断肢(指)再植提供了良好的条件,不仅提高了存活率,而且扩大了手术指征。几十年来,中国大陆医务工作人员在这方面的工作中,不论在数量或质量方面都有很大的提高,一直处于国际领先地位。近年来还有10根手指断离一次性手术再植成功的报告。除大城市有大量成功病例报道外,不少中小城市、县级、工矿企业和部队等基层医院也有不少断肢(指)再植成功的病例,说明断肢(指)再植术在中国大陆已经得到相当程度的普及。所以,当患者由于意外事故造成断肢(指)时,必须立即送往医院,进行相关抢救工作,方有可能达到最大限度的功能恢复。

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断肢(指)的急救

遇到断肢患者,首先应及时呼叫急救中心,请专业人员处理。专业人员到达前,在救治断肢伤者时必须注意以下几点。

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断肢再植的适应证

断肢(指)再植的目的不仅是再植肢体的成活,更重要的是恢复其原有的功能。随着显微外科技术的普及及临床经验的积累,不少以往认为不能再植的断肢,现在能成功再植。

  1. 全身情况良好是断肢再植的必要条件,若有重要器官损伤应先抢救,可将断肢置于4°C冰箱内,待全身情况稳定后再植。
  2. 肢体的条件:与受伤的性质有关。如刀伤,断面整齐,污染较轻,血管、神经、肌腱等重要组织挫伤轻,再植成活率高,效果好。其他的根据情况而定。
  3. 再植时限:肢体离断后,组织通过有氧和随后的无氧代谢,形成细胞内的中毒,使细胞核细胞膜结构受损,蛋白质和离子通透性障碍,导致组织细胞死亡。虽然各种组织对缺血的耐受性不一,但这种变化随着时间延长而加重。特别是肌肉丰富的高位断肢,常温下6-7小时,肌肉组织变性释放出的钾离子,肌红蛋白和肽类有毒物质积聚在断肢的组织液和血液中。再植后,有毒物质进入全身可引起严重的全身毒性反应。而断掌、断指和断足,由于肌组织较少,这种变化较轻。因此,再植的时限与断肢的平面有明显关系。再植时限原则上是越早越好,应分秒必争。一般6-8小时为限,如伤后早期开始冷藏保存,可适当延长。虽有个别病例数十小时再植成功,也不能成为有意耽搁或无限延长再植时限的理由,而且随时限的延长成功率越低,功能也会越差。
  4. 离断平面:高位断肢的平面与再植时限、术后对全身情况的影响及功能恢复有明显关系,应特别注意。末节断指再植的成功,使目前断指再植已无明显的平面限制,断成两段的断肢也可再植,而且越是远端的断指,再植术后功能越好。
  5. 年龄:青年人出于生活和工作的需要,对断肢(指)再植的要求非常强烈,应尽量设法再植。小儿修复能力和适应能力强,也应该争取再植。老年人断肢(指)机会较少,且多有慢性器质性疾病,是否再植应慎重考虑。
  6. 双侧上肢或下肢,或多个手指离断,可组织两组人员同时进行。原则是先再植损伤较轻的肢体,如有必要可行异位再植。多个手指离断应先再植拇指,并按其手指的重要性依次再植。
  7. 以下情况不宜再植:

清创术

断肢(指)被送往手术室内,先分两组做清创。根据组织面是否出血及组织的色泽决定取舍,在具体操作时需由外而里,由浅入深进行,在切除失活组织之前最好先找出主要的神经和血管。严重污染的骨端应用咬骨钳咬去,未完全断离的骨片,如果没有明显的污染,仍应保留,不可轻易丢弃。对于大部分断离,虽然相连接软组织并不很多,也应注意保留,因为这些软组织的毛细血管及淋巴管对断肢的存活起一定作用,所以只要是健康的组织,绝对不能随意切除。

由于断肢远端没有血循环,所以不能以有无出血这一点来作为局部是否有活力的依据。凡是皮肤有广泛而严重的撕脱,皮肤呈紫褐色,则应视为失去活力的皮肤,应予以切除。在切除皮肤时,应保护没有损伤的浅静脉,以留待以后的吻合。进一步了解血管床的情况;找到血管断端,插入细平头针,接上微型冲洗器,低压灌注肝素-盐水溶液。如果远端肢体组织张力正常,静脉断端迅速有液体溢出,说明断肢(指)组织的血管床完整,适宜作再植;如果液体溢出不畅,说明血管床不完整,再植存活率会受影响;如果静脉内没有液体外溢而断肢(指)迅速增粗肿胀,说明组织挫伤明显,血管床破坏严重,这类病人不适宜再植。


断肢(指)再植术的程序

  1. 重建骨的连续性,恢复其支架作用:修整和缩短骨骼,其缩短的长度应以血管、神经在无张力下缝合,肌腱或肌肉在适当张力下缝合,皮肤及皮下组织能够覆盖为标准。对骨骼内固定的要求是,简便迅速,剥离较少,确定稳固,愈合较快。
  2. 缝合肌腱:重建骨支架后,先缝肌腱再吻合血管,一方面缝合的肌腱或肌组织作为适当的血管床,有利于吻合血管张力的调节。另一方面可避免先吻合血管再缝合肌腱时的牵拉对血管吻合口的刺激和影响。缝合的肌肉和肌腱应以满足手部和手指为主要功能为准,不必将断离的所有肌腱缝合。
  3. 重建血循环:将动静脉彻底清创至正常部位,在无张力下吻合,如有血管缺损应行血管移位或移植。血管吻合最好在手术显微镜下进行。
  4. 缝合神经:神经应尽可能一期缝合,并应保持在无张力状态,如有缺损应立即行神经移植修复。
  5. 闭合创口:断肢(指)再植的创口应完全闭合,不应遗留任何创面。这一点在清创时应充分评估,以适当缩短骨骼来满足软组织修复的需要。皮肤直接缝合时,为了避免环形瘢痕,可采用Z字成形术,使直接创口变为曲线创口。如还有皮肤缺损,应立即采用中厚或全厚皮片覆盖创面或采用局部皮瓣转移修复。
  6. 包扎:温生理盐水洗去血迹,以便与健侧对比观察再植肢体皮肤颜色。多层松软敷料包扎,指间外露,便于观察血液循环。手、腕功能位石膏固定。固定范围根据断肢部位,从手指至前臂近端,必要时超过肘关节或整个上肢。

断肢再植术后处理

  1. 一般护理:病房应安静、舒适、空气新鲜,室温保持在20-25°C。局部用一落地灯照射,以利血循环观察并可局部加温。抬高患肢,使之处于心脏水平面,卧床10-14天。严防寒冷刺激,严禁吸烟及他人在室内吸烟,防止血管痉挛发生。
  2. 密切观察全身反应:一般低位断肢和断指再植术后全身反应较轻。高位断肢再植,特别是缺血时间较长的高位断肢再植,除了注意因血容量不足引起休克和再植肢体血循环不良外,还可能因心、肾、脑中毒而出现持续高热、烦躁不安甚至昏迷,心跳加快、脉搏虚弱、血压下降,小便减少和血红蛋白尿,均应及时加以处理。如情况无好转,保留肢体可能危及病人生命时,应及时截除再植的肢体。
  3. 定期观察再植肢体血循环,及时发现和处理血管危象:再植肢体血循环观察的指标有:皮肤颜色、皮温、毛细血管回流试验、指(趾)腹胀力及指(趾)端侧方切开出血等。一般术后48小时内容易发生血管危象,如未能及时发现,可能危及再植肢体的成活。因此,每1-2小时观察一次,与健侧对比,并做好记录。血管危象由血管痉挛或栓塞所致,一旦发现应立即解开敷料,解除压迫因素,应用解痉药物,有条件者可行高压氧治疗。经短时间观察仍未见好转者,多为血管栓塞,应立即行手术探查,去除栓塞,切除吻合口重新吻合,可使再植肢体转危为安。
  4. 防止血管痉挛,预防血栓形成:除保温、止痛、禁止吸烟等外,保留持续臂丛或硬膜外管,定期注入麻醉药品,既可止痛,也可保持血管扩张,防止血管痉挛。并适当应用抗凝解痉药物。
  5. 应用适当抗生素预防感染。如有高热,首先打开创口,观察是否有局部感染。
  6. 肢体成活,骨折愈合拆除外固定后,应积极进行主动和被动功能锻炼,并适当辅以物理治疗,促进功能恢复。若有肌腱、神经需二期修复者,应适时尽早修复。

小儿断肢(指)再植的问题

小儿(尤其是幼儿)手指的血管很细,指动脉的外径只有0.2-0.4mm,并且术后吵闹不安,不易配合,因此不仅再植手术难度大,而且术后的护理和观察也是相当困难,因此,清创必须在手术显微镜下进行,严格掌握无创技术。手术后可应用双臂外展70°飞机形前后石膏夹板固定,并采用亚冬眠疗法,防止患儿躁动不安。据报道,断肢再植成功的最小年龄为一出生42天的断腕婴儿;断指再植成功的最小年龄为10个月。

参考文献

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