心脏病学/心室内传导阻滞

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心脏病学

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心室内传导阻滞指的是希氏束分支以下部位的传导阻滞,一般分为左、右束支传导阻滞及左分支前、后分支传导阻滞。临床上除心音分裂外无其它特殊表现。诊断主要依靠心电图

【病因】

右束支较粗分支也早,左束支阻滞常表示有弥漫性的心肌病变。最常见的病因为冠心病、也见于高血压病风湿性心脏病、急性及慢性肺原性心脏病心肌炎、心肌病、传导系统的退行性疾病,埃勃斯坦(Ebstein)畸形,以及Fallot  四联症或室间隔缺损纠正手术后,很多右束支传导阻滞者无心脏病的证据,这种孤立的右束支传导阻滞常见,其发生率随年龄而增加。

左束支较粗分支也早,左束支阻滞常表示有弥漫性的心肌病变。最常见的病因为冠心病、高血压性心脏病或二者并存。也见于风湿性心脏病、主动脉瓣钙化狭窄,原发性继发性心肌病梅毒性心脏病,极少见于健康人。

左束支又分为左前分支及左后分分支两支,左前分支较细,仅接受左前降支的血供,故易受损;而左后分支较粗,接受左冠前降支及右冠后降支的双重血液供应,不易发生传导阻滞,如出现多表示病变严重。主要病因为冠心病,亦可见于高血压病、心肌病、主动脉缩窄等。

【心电图】

一、完全性右束支传导阻滞  ①V1导联呈rsR/型,r波狭小,R'波高宽;②V5、V6导联呈qRs或Rs型,S波宽;③Ⅰ导联有明显增宽的S波、avR导联有宽R波。④QRS≥0.12秒;⑤T波与QRS波群主方向相反。(图3-3-24)

二、完全性左束支传导阻滞  ①V5、V6导联出现增宽的R波,其顶端平坦,模糊或带切迹(M形R波),其前无q波;②V1导联多呈rS或QS型,S波宽大;③Ⅰ导联R波宽大或有切迹;④QRS≥0.12秒;⑤T波与QRS波群主波方向相反。(图3-3-25)

三、左前分支阻滞  ①电轴左偏-45°~-90°;②Ⅰ、avL导联为qR型,R波在avL大于Ⅰ导联;③Ⅱ、Ⅲ、avF导联为rS型,S波在Ⅲ导联>Ⅱ导联;④QRS<0.11秒,大多数正常。(图3-3-26)

四、左后分支阻滞  ①电轴右偏(达+120°或以上);②Ⅰ,avL导联为rS型,Ⅱ、Ⅲ、avL导联为qR型;③QRS<0.11S。(图3-3-27)

完全性右束支传导阻滞


图3-3-24 完全性右束支传导阻滞

完全性左束支传导阻滞


图3-3-25 完全性左束支传导阻滞

左后分支阻滞


图3-3-27 左后分支阻滞

左前分支阻滞


图3-3-26 左前分支阻滞

左后分支较粗,血供也丰富,不易出现传导阻滞,如发生表示病变严重,右束支如同时发生传导阻滞,很容易发展成完全性房室传导阻滞

五、双束支传导阻滞

双束支传导阻滞是指左、右束支主干部位传导发生障碍引起的室内传导阻滞。每一侧束支传导阻滞有一、二度之分。若两侧阻滞程度不一致,必然造成许多形式的组合,出现间歇性,规则或不规则的左、右束支传导阻滞,同时伴有房室传导阻滞,下传心动的P-R间期、QRS波群规律大致如下:①仅一侧束支传导延迟,出现该侧束支阻滞的图形,P-R间期正常;②如两侧为程度一样的一度阻滞,则QRS波群正常,P-R间期稍延长;③如两侧传导延迟(一度)而程度不一,QRS波群呈慢的一侧束支传导阻滞图形,并有P-R间期延长,QRS波群增宽的程度取决于二束支传导速度之差,PR间期延长程度取决于下传的束支传导性;④两侧均有二度或一侧为一度,另一侧为二度,三度阻滞,将出现不等的房室传导和束支传导阻滞图形;⑤两侧都阻断,则P波之后无QRS波群。

当一帧心电图前、后对照能看到同时有完全性左束支传导阻滞及完全性右束支传导阻滞的图形,伴或不伴有房室传导阻滞,可以肯定有双侧束支传导阻滞。如仅见到一侧束支阻滞兼有P-R间期延长或房室传导阻滞,只能作为可疑,因这时的房室阻滞可由房室结房室束病变引起,若希氏束电图检查仅有A--H延长而H-V正常,可否定双侧束支阻滞。

左束支二分支或右束支与左束支一分支发生传导障碍时均称为二支传导阻滞,较常见的有:①右束支传导阻滞伴左前分支传导阻滞;心电图上同时具备右束支和左前分支传导阻滞的特征。②右束支传导阻滞伴左后分支传导阻滞。③左前分支传导阻滞合并左后分支传导阻滞引起的左束支传导阻滞。

双束支传导阻滞(完全性右束支伴左前分支阻滞)


图3-3-28 双束支传导阻滞(完全性右束支伴左前分支阻滞)

右束支传导阻滞伴交替的左前分支和左后分支阻滞引起左束支和左束支的双发支传导阻滞(称三分支阻滞),这种形式常伴有莫氏Ⅱ型房室传导阻滞。

双侧或三支传导阻滞是严重心脏病变引起,包括急性心肌梗塞、心肌炎及原因不明的束支纤维化,容易发展成完全性房室传导阻滞。(图3-3-28)

【治疗】

主要针对病因,若左、右束支同时发生阻滞,则将引起完全性房室传导阻滞,这是因为心室起搏点的位置低,其频率较慢,易致Adams~Stokes综合征发作,应考虑及早安装人工心脏超搏器。

参看

32 房室传导阻滞 | 常用抗心律失常药物的临床应用 32
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