房水引流装置植入术

房水引流装置植入术

房水引流装置植入术是一种眼外滤过术。它通过房水引流装置将房水从前房内引流到眼外。房水引流装置主要有三种类型:①经角巩膜缘将房水从前房引流到前部结膜下。由于结膜下增生的纤维组织包绕房水引流装置的外口,手术容易失败。②将房水通过睫状体剥离的裂隙从前房引流到脉络膜上腔。由于手术操作困难,容易发生前房出血,已很少应用。③经角膜缘将房水从前房引流到固定于眼球赤道部的房水收集装置。经过近三十年的临床应用和改进,疗效不断提高,并发症逐渐减少,已得到广泛应用。本文介绍这种类型的房水引流装置植入术。

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[适应证]

主要适用于难治性青光眼,例如新生血管性青光眼和巩膜环扎术后继发性青光眼的首次手术,手术治疗失败过的先天性青光眼、青少年型青光眼、外伤性青光眼、无晶体和人工晶体青光眼、角膜移植术后青光眼、继发于葡萄膜炎的青光眼和其他类型的青光眼。

[术前准备和麻醉]

小梁切除术中介绍的相同。

常用的房水引流装置有以下几种:

1.molteno房水引流装置 由一外径为0.63mm、内径为0.33mm的硅胶管和直径为13mm的聚丙烯盘组成。硅胶管内无阀门。盘呈一曲面,适合于巩膜外表面的形状。盘的边缘有一硬边,厚度为0.7mm。有单盘和双盘的两种,根据需要控制的眼压水平而选用(图1)。

2.ahmed青光眼房水引流阀 由一silastic管联结于椭圆形聚丙烯板所组成。聚丙烯板的前表面积为184mm2(13mm×16mm)。阀门由两片对压力敏感的对向放置的silastic膜组成。当眼压为8~12mmhg时,阀门开放,允许房水外流(图2)。

3.baerveldt房水引流装置 由一内径为0.3mm的硅胶管联结于一厚度为1mm的含钡的高分子材料薄板组成。薄板的表面积有200mm2(20mm×13)、350mm2(32mm×14mm)和500mm2(36mm×17.5mm)的三种(图3)。

4.krupin房水引流阀盘 由一内径为0.38mm的silastic管联结于厚度为1.75mm、大小为13mm×18mm硅胶薄板组成。管内装有单向的对压力敏感的裂隙状阀。当眼压高于11mmhg时阀门开放,眼压低于9mmhg时阀门关闭(图4)。

[手术步骤]

各种房水引流装置植入方法大致相同,以下以molteno单盘房水引流装置为代表来叙述。

1.做球结膜瓣 手术部位一般选择于颞上象限,也可选择于鼻上象限。置开睑器后,于颞上象限剪开角巩膜缘球结膜和球筋膜,做以穹隆部为基底的球结膜瓣,并于切口的两端(12点与3点或9点位置)向穹隆部做松解切开(图5)。向穹隆部做钝性分离,充分烧灼止血(图6)。

2.用斜视钩分离上直肌和外直肌,将4-0丝线穿过肌腱,作为牵引线。将牵引线向下方牵拉,充分暴露手术部位(图7)。

3.固定房水悼念装置 将房水引流装置的板端置于颞上方赤道部巩膜表面。其前端距角巩膜缘为9~10mm。以5-0非吸收缝线于巩膜板层缝两针固定线,穿过房水引流装置的板端前面的小孔,结扎固定(图8)。

4.修剪房水引流装置的硅管,使其前端成一斜面,长度为插入前房后能在前房内保留2~3mm长为合适(图9)。

5.于鼻侧或颞侧角巩膜缘内做角膜穿刺,以便术中前房内注入平衡盐水(图10)。

6.用管径与硅胶管外径相近的针头穿刺颞上方角巩膜缘。从角巩膜缘后约2mm进针,经过巩膜板层到达角巩膜缘,然后穿入前房。针头应保持与虹膜平面平行(图11)。

7.将修剪过的硅胶管经角巩膜缘穿刺针道插入前房,并以9-0或10-0的尼龙线将硅胶管固定于巩膜浅层(图12)。

8.将5mm×6mm异体巩膜片覆盖于硅胶管上,其前端与角巩膜缘相齐,以10-0尼龙线于其四角各固定一针(图13)。

9.以10-0尼龙线间断缝合球结膜和球筋膜伤口(图14)。

[术中注意事项]

1.由于一些患者已接受过眼外滤过术或其他手术,手术部位球结膜瘢痕多,分离时容易出血,因此分离球结膜时应仔细。缝合球结膜伤口时应对合良好,否则术后易造成伤口漏。如果缝合球结膜时发现球结膜张力太大,可考虑从对侧眼取球结膜进行移植。

2.缝合房水引流装置板端时不能使用可吸收缝线,否则日后会发生房水引流装置脱出。

3.缝合房水引流装置板端时缝线应穿过巩膜板层,不能太浅太深。缝得太浅,缝线容易滑脱。缝得太深,可能会穿入睫状体内。

4.穿刺角巩膜缘时应注意方向。穿入前房的针头应平行于虹膜。否则插入前房的硅胶管会接触到角膜或虹膜,引起并发症。

5.插入前房内硅管长度以2~3mm为合适。插入过长,不易控制硅管方向,硅管会接触角膜内壁或虹膜。插入过短,硅管从前房容易脱出。

6.使用无阀门的房水引流装置时,术后早期容易发生浅前房或无前房。解决的方法有:①术中用细羊肠线或8-0可吸收的vicryl线结扎硅管,减少房水外流。大约两周后房水收集装置外的纤维包裹膜形成,滤过泡产生,此时结扎的可吸收缝线基本上吸收,房水外流不致于发生浅前房。②施行二期手术。第一期手术植入房水收集装置。2~3周后房水收集装置外的纤维包裹膜形成,再施行第二期手术,将硅胶管插入前房。

[术后处理]

除不需要氩激光松解巩膜瓣缝线外,其余处理均与小梁切除术术后处理相同。