丁型肝炎

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丁型病毒性肝炎是由丁型肝炎病毒乙型肝炎病毒等嗜肝DNA病毒共同引起的传染病。主要通过输血血制品传播,与乙型肝炎的传播方式相似。HDV与HBV重叠感染后,可促使肝损害加重,并易发展为慢性活动性肝炎肝硬化和重型肝炎。  

目录

丁型病毒性肝炎的表现

引1.急性丁型肝炎 指HDV/HBV同时感染。潜伏期4~20周。临床表现生化特征与单纯急性乙型肝炎相似,可有乏力食欲缺乏黄疸肝脏肿痛等。部分患者有两个转氨酶高峰。由于急性乙肝HBV血症时间很短,HDV感染常随HBV的消失而终止,故肝内HDAg仅一过性阳性,血清抗-HDIgM呈低滴度短暂升高,而后继发的抗-HDIgG出现。HDV/HBV同时感染多数预后良好,发展为慢性肝炎的危险性不比单纯HBV感染更高,少数患者亦可发展为重型肝炎。 2.慢性丁型肝炎 指在原有慢性HBV感染的基础上又重叠HDV感染,其临床经过主要取决于HDV感染时HBV感染的状态及肝脏损害程度。可有如下表现。 (1)自限性丁型肝炎:一般临床症状并不严重,病程较短,也可表现如典型的急性HBsAg阳性肝炎,有自限性恢复的倾向。HBsAg携带者感染HDV后,首先肝内出现HDAg,紧接着是HDAg血症,血清抗-HDIgM及IgG相继转为阳性。一旦HDV被清除,抗-HDIgM即随之下降,而抗-HDIgG则可维持高水平数年。只有少数重叠感染的病人是这种自限性经过痊愈的,多数易发展为慢性肝炎。 (2)慢性进行性丁型肝炎:慢性乙型肝炎或HBsAg携带者又感染HDV时,多表现为临床的恶化,或在慢性过程中类似急性肝炎发作。肝细胞核内HDAg持续阳性,但血清HDAg仅一过性出现,抗-HDIgM及抗-HDIgG呈高滴度并持续不降。最常见的组织学改变为慢性肝炎或肝硬化。临床观察HDV阳性肝硬化组的年龄比HDV阴性组年龄轻的多,说明HDV阳性肝炎较易演变为肝硬化。 (3)HDV与重型肝炎:Govindarajan报告71例急性重型肝炎中,24例(33.8%)血清有HDV标记,而对照组118例普通急性黄疸型乙型肝炎病例,只有5例(4.2%)有HDV标记。李奇芬报告105例重型肝炎中HDV/HBV双重感染者36例(34.3%)。其他一些作者也发现类似情况,提示在重型肝炎中重叠HDV感染状况应予重视。 对乙型肝炎患者、HBsAg携带者病情明显波动或进行性恶化时,以及重型肝炎患者应考虑HDV同时或重叠感染的可能性,确诊有赖于实验室检查。 1.急性HDV/HBV同时感染 急性肝炎病人,除急性HBV感染标志阳性外,血清抗-HDIgM阳性,抗-HDIgG低滴度阳性;或血清和(或)肝内HDAg、HDV-RNA阳性。 2.HDV/HBV重叠感染 慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg携带者,血清HDV-RNA和(或)HDAg阳性;或抗-HDIgM和抗-HDIgG高滴度阳性;或肝内HDV-RNA和(或)HDAg阳性。  

传播途径

(一)丁肝传染源

丁型病毒性肝炎(简称丁肝)的传染源是丁肝的急、慢性患者和HDV携带者。丁肝的潜伏期为6~12周。人感染HDV后,可表现为两种临床感染类型,即HBV/HDV联合感染或重叠感染。前者为以往尚未感染过HBV,而同时感染了HBV和HDV。后者为既往己感染过HBV,现为HBsAg无症状携带者或慢性乙肝患者,又感染了HDV。由于丁肝病毒的复制必须依赖HBV的辅助,才能组装成完整的丁肝病毒颗粒,所以HBsAg携带者和乙肝患者,既可以是丁肝的传染源,也可以成为丁肝病毒的易感者。 

(二)丁肝传播途径 

1、经血或血制品传播 这是HDV主要传播途径。HBsAg阳性的献血员中,3%~12%可检出抗-HDV。即使输入HBsAg阴性血,也不能完全排除发生HBV/HDV联合感染的可能性。在血液制品中,反复应用混合血浆制品如Ⅷ因子等,则发生HDV感染的危险性更大。 

2、日常生活接触传播 主要通过皮肤粘膜的轻微损伤接触了患者的血液唾液等体液而造成感染。丁肝也多呈家庭聚集现象可能与此种传播有关。 

3、性传播 性乱者和男性同性恋者较易感染HDV。 

4、围产期传播 曾有报道l名HBsAg和HBeAg双阳性的母亲,其所生婴儿发生HBV和HDV围产期传播。但另有6名HBsAg和抗-HBe阳性母亲所生婴儿均末发生HDV围产期传播,说明只有发生HBV围产期传播时,才有可能发生HDV的围产期传播。 

(三)丁肝群易感性 

人对HDV普遍易感。急性自限性丁肝患者,血清中很快出现抗-HDIgM,但维持时间较短(10~20天),且不产生抗-HDIgG。可能与急性自限性HDV感染时,释放至血液的HDV量少,或与HDV在体内持续时间短,不足以产生有效的抗-HDIgG反应有关。 在慢性HDV感染时,血清中抗-HDIgM持续存在,并可产生高滴度抗-HDIgG,说明慢性HDV感染时,由肝组织持续或反复释放HDAg至血循环,从而刺激机体产生抗-HDIgG反应。 

(四)流行特征 

地区分布HDV感染的地区分布是根据HBsAg阳性者中抗-HD的流行率来确定的。血清流行病学调查表明,HDV感染呈全球性分布,但世界各地区抗-HD的流行情况也不同。我国HDV感染主要在乙型重型肝炎和慢性肝病中合并感染。  

诊断

急性丁型肝炎的诊断,需靠特异血清学检查确定。临床遇到原为慢性HBsAg携带者,突然出现似急性肝炎症状,或病程中有双峰型胆红素和ALT升高者;或原有慢性乙型肝炎突然病情加重,或迅速发展为慢活肝、重型肝炎者,均应考虑HDV重叠感染,及时进行特异血清学检查,以助诊断。  

治疗措施

对HDV感染尚无有效的治疗方法,关键在于预防。临床以护肝对症治疗为主。抗病毒药物干扰素等主要是干扰HBV-DNA的合成,对HDV-RNA的合成无抑制作用。若HBV复制减少,可使HDV-RNA合成增加。用免疫调节剂也未见改善。  

病原学

自1977年意大利Rizzetto等报告

δ抗原抗体系统以来,通过对δ抗原及相关肝炎的深入研究,对δ因子有了充分了解,1984年Rizzetto等建议命名为丁型肝炎病毒(HDV)、δ肝炎抗原(HDAg)、δ肝炎(HD)。为各国学者所公认。经研究表明,HDV为一有缺陷的单股负链RNA病毒,必需信赖HBV等嗜肝DNA病毒为其提供外壳,才能进行复制。HDV存在于HBsAg阳性的HDV感染者的肝细胞核内和血清中。主要在肝细胞内复制。HDV易发生变异。人感染HDV后可明显抑制HBV-DNA的合成,血清学检查表明,HDAg出现与血清中HBV-DNA减少相一致,随着HDAg转阴和抗-HD出现,HBV-

DNA又恢复到原水平。本病呈全世界性分布,尤其意大利南部呈高度地方性流行,发展中国家HBsAg携带率较高,有引起HDV感染的基础。我国调查报告提示有地方性流行,各地HBsAg阳性者HDV感染率为0~32%,总的看,北方偏低,南方偏高。重型肝炎和慢性肝病者HDV感染率先 明显高于无症状HBsAg携带者。主要通过输血和血制品传播,与乙型肝炎的传播方式相似,HDV感染大多见于HBV感染者,也可见散发性HDV感染者,也可见散发性HDV感染。HDV与HBV重叠感染后,可促使肝损害加重,并易发展为慢性活动性肝炎、肝硬化和重型肝炎。严格筛选献血员是降低输血后丁型肝炎的有效办法,广泛接种乙肝疫苗,是最终消灭HBsAg携带状态的有力措施,也是控制HDV感染切实可行的办法。  

发病机理

本病发病机制尚未完全阐明。目前认为HDV对肝细胞有直接损害作用,也有宿主免疫反应的介导。  

病理改变

HDV能否引起肝细胞特征性病变?各学者报告不一,多数认为丁型肝炎的病理特点为肝细胞嗜酸性变及小泡状脂肪性变,伴以炎性细胞浸润及汇管区炎症反应。慢性HBV感染者重叠感染HDV后,有加重肝组织病变现象。但近年有报告,在慢性HBsAg携带者有慢性HDV感染其肝组织无明显改变。在慢活肝与慢迁肝患者,重叠感染HDV后的病情转归似与单纯HBV感染者无明显差异。HDAg阳性与HDAg阴性肝组织相比,病变轻重程度无差异。  

流行病学

本病呈全世界性分布,尤其意大利南部呈高度地方性流行,发展中国家HBsAg携带率较高,有引起HDV感染的基础。我国调查报告提示有地方性流行,各地HBsAg阳性者HDV感染率为0~32%,总的看,北方偏低,南方偏高。重型肝炎和慢性肝病者HDV感染率先 明显高于无症状HBsAg携带者。  

临床表现

人感染HDV后,其临床表现决定于原有HBV感染状态。潜伏期4~20周。有下列两种类型:

1.HDV与HBV同时感染

见于既往无HDV感染, 同时感染HDV与HBV,表现急性丁型肝炎。其临床症状与急性乙型肝炎相似,在病程中可见两次胆红素和ALT升高。血清中HBsAg先出现,然后肝内HDAg阳性。急性期患者,血清中HDAg阳性持续数日即转阴,继而抗-HD IgM阳性,持续时间短,滴度低。抗-HD IgG则为阴性。

2.HDV与HBV重叠感染

临床表现多样,可似急性肝炎,也可为慢性肝炎、重型肝炎。

多见于慢性HBV感染者,其症状主要决定于HDV感染前是慢性HBsAg携带者,抑或是HB慢性肝病者。如为HBsAg携带者,感染HDV后则表现似急性HBsAg阳性肝炎,但抗-

HBV IgM阴性,较单纯HBV感染重。如为HBV慢性肝病,由于HBV持续感染,HDV不断复制,使已有肝组织病变加重,可表现为肝炎急性发作,或加速向慢活肝和肝硬化发展。因此,凡遇慢性乙型肝炎,原病情稳定,突然症状恶化,甚至发生肝功能衰竭,颇似重型肝炎,应考虑为重叠感染HDV的可能。  

辅助检查

近年丁型肝炎的特异性诊断方法为从肝脏和血清检测HDAg或HDV-RNA,或从血清检测抗-HD、抗-HD IgM,均做为诊断的依据。

1.HDAg

免疫酶法或放射免疫法检测血清HDAg,如为阳性,有助于早期诊断。慢性HDV感染时,由于血清中抗-HD滴度高,HDAg多以免疫复合物形成存在,须用免疫印迹法(Western Blot)分离HDAg,方法较复杂。肝内HDAg可用免疫荧光法或免疫组化技术检测,可发现HDAg位于肝细胞核内或位于肝细胞浆中,有利于诊断。 2.抗-HD、抗-HD IgM

可用免疫酶联法或放射免疫法检测血清抗-HD,是诊断丁型肝炎常用的方法。于急性HDV感染的3~8周内,绝大多数均可检出抗-HD,可持续至恢复期,由于个例其抗-出现时间与程度不同,在急性感染时数周内须多次检测。抗-HD IgM出现较早,一般持续2~20周,用于早期诊断。高滴度抗HD IgM是诊断急性丁型肝炎的标志。当慢性HDV感染或HDV重叠感染时,抗-HD和抗-HD IgG是识别慢性丁型肝炎的主要标志。目前检测的抗-HD IgG是识别慢性丁型肝炎的主要标志。目前检测的抗-HD,实际以IgG型为主。

3.HDV-RNA

采用cDNA探针斑点杂交法检测;肝组织内HDV-RNA用原位杂交或转印杂交法检测。HDV-RNA用原位杂交或转印杂交法检测。HDV-HDV阳性是HDV复制和HDV感染的直接证据。检测血清HDV-RNA可用逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR法)。

总之,血清学检测,可检出部分HDV感染的患者,尚有相当一部分患者只有从肝组织检测HDAg才能确诊。  

预防

1.严格筛选献血员,保证血液和血制品质量,是降低输血后丁型肝炎发病率的有效方法。

2.对HBV易感者,广泛接种乙肝疫苗,是最终消灭HBsAg携带状态的有力措施,也是控制HDV感染切实可行的方法。

3.严格执行消毒隔离制度,无菌技术操作,对针刺和注射实行一次性医疗用具,或一用一消毒,防止医源性传播

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