静脉血栓栓塞症

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静脉血栓通常指各种病因导致的深静脉血栓形成,好发于下肢,血栓脱落可导致肺动脉栓塞,因此常将深静脉血栓形成肺血栓栓塞症称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)。深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)实际是同一疾病,不同部位病变而已。

目录

流行病学

在发展中国家每年大约有3~6千万人患病。美国单纯深静脉血栓形成年发生率为145/10万人口,肺栓塞伴有或不伴深静脉血栓高达69/10万人口,每年因深静脉血栓引起肺栓塞而死亡的人数约20万。住院患者中的肺栓塞发生率比一般人群高10倍,未进行血栓预防的住院患者在普通外科、大型妇科、泌尿外科手术中发生静脉血栓栓塞的比例可达15%~40%,因此VTE的防治已成为现代医学的一个重要课题。

病因

VTE的原因分为原发性和继发性。原发性危险因素包括各种遗传变异性因素,如抗凝血酶缺乏、凝血酶原20210A基因变异、高同型半胱氨酸血症、V因子Leiden突变(活性蛋白C抵抗)、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏等。继发性危险因素有大型普通外科手术、骨科手术、脊柱损伤、骨盆髋关节骨折、严重多处损伤、年龄大于40岁,制动/卧床、静脉功能不全、怀孕和产褥期、恶性肿瘤心肌梗死、心肺功能衰竭、脑卒中等。其中较强的危险因素有脊髓损伤、髋部骨折、髋膝关节置换、大型普通外科手术等;中等强度的危险因素有恶性肿瘤、中心静脉插管充血性心力衰竭肺功能衰竭口服避孕药化疗激素治疗、脑卒中瘫痪、有静脉血栓栓塞史等;较弱的危险因素有长途乘车或飞机旅行、卧床大于3 d、年龄小于40岁、肥胖、怀孕等。除了考虑危险因素的强度,各种危险因素的综合分析更为重要。

术后预防

大量的临床随机对照试验已证实抗凝药能有效预防肺栓塞的发生,降低病死率。在临床随机对照试验和荟萃分析中采用低剂量肝素和低分子肝素至少可以使普通外科手术VTE的发生减少60%。因此,应用抗凝药物已成为外科大手术后血栓预防的主要方法。国外血栓预防指南均推荐对于较大的外科手术常规应用抗凝药。在欧洲和北美的血栓预防指南中对手术后抗凝药的使用主要有:

  1. 轻度风险的患者鼓励早期下床活动或采用机械性预防措施;
  2. 中度风险的患者给予低剂量肝素5 000U, 2次/d,或每天小于3 400U的低分子肝素
  3. 高度风险的患者给予5 000 U, 3次/d的低剂量肝素或每天大于3 400 U的低分子肝素
  4. 极高度风险的患者给予每天大于3 400 U的低分子肝素,3次/d的低剂量肝素5 000 U并穿戴弹力袜和使用间歇性充气压迫装置

住院患者预防性抗凝时间大多在术后7~10 d或直至患者能下地活动,对于恶性肿瘤或髋关节术后等极高度风险患者可延长到术后4周。临床随机对照试验证实可以有效减少迟发性VTE的发生。目前关于阿司匹林能否有效预防术后深静脉血栓形成以及是否常规应用具有争议。

临床表现

由于深静脉血栓形成肺血栓栓塞症称为静脉血栓栓塞症。所以静脉血栓栓塞症的临床表现就是深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症的临床表现总和。包括肺栓塞症状(咳嗽、呼吸困难、咯血等)和深静脉血栓形成(如果为下肢深静脉血栓,则可有局部水肿、疼痛等)。

辅助检查

主要检查包括D-二聚体动脉血气分析心电图胸片、胸部CT、放射性核素肺通气/血流灌注扫描 等。其中D-二聚体敏感性高而特异性低,诊断意义不大,但若是阴性,则基本可排除静脉血栓栓塞症的诊断。胸部CT可确诊是否有肺血栓栓塞症。深静脉超声、放射性核素或X线静脉造影、CT静脉造影(CTV)、MRI静脉造影(MRV)、肢体阻抗容积图(IPG)等检查,可明确是否存在深静脉血栓形成(DVT) 及栓子的来源。

治疗

基于目前医疗临床实践,VTE的外科治疗原则主要有预防血栓蔓延,减少肺栓塞的发生;恢复血液回流,降低下肢静脉和肺动脉高压;保护静脉瓣膜功能;预防深静脉血栓形成后综合征;维护肺功能,减少慢性肺动脉高压的发生;预防VTE复发。

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参考文献

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