针拨内障法

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针拨内障法(couching),用一特制的拨障针伸入眼内,将成熟的老年性白内障拨至眼内直下方,使患者恢复视力的手术方法。

目录

简史

白内障针拨术是从中国古代的“金针拨障术”发展出来的。早在南北朝时期,已有关于金针拨障术的文字记载。如《北史.张元列传》、《南史.王恢传》中均记载有用“金篦”(即金针拨障术所用的器械)治疗白内障复明的病例。在唐代金针拨障术已广为流行。至元朝,倪维德所著《原机启微》中记述了用金针拨障术治疗老年性白内障的手术方法,并提及“此法治者五六,不治者亦四五”,说明其疗效已能达到50%~60%。清代黄庭镜所著《目经大成》,总结临床经验,将金针拨障术的手术过程归纳为“八法”,即审机、点睛、射复、探骊、扰海、卷帘、圆镜、完璧。特别是在“点睛”中,强调了手术切口的科学定位方法:“针锋对金位,去风轮与锐眦相半,正中插入,毫发不偏。”总之,“八法”规范了金针拨障术的手术程序。1958年中国中医研究院眼科专家唐由之研究了金针拨障术,特别是《目经大成》中的金针拨障八法,首先改进了手术器械,将古代的圆形针改为头部为扁平形的拨障针,改进了手术切口方法,进一步规范了手术程序,找出了手术后出现主要并发症青光眼的原因,采取了相应的手术措施,使手术后并发青光眼的情况大为减少,成功率几乎达到百分之百。他在白内障针拨术的基础上,又进一步研究成功“针拨套出术”,创制了套出器,将切口扩大至7毫米,用套出器将白内障套出来,切口只缝一针即可。这就克服了针拨内障术将白内障留在眼内的缺点。继之,他又对年轻患者的先天性白内障外伤性白内障属于软性无核者,发明了针拨吸出术。

针拨术适应症及操作方法

针拨术宜于治疗成年性成熟期或近成熟期白内障,尤其是核性白内障。特别是年迈体弱,或伴有某些慢性病,接受其他白内障手术方法有一定困难的患者,均可使用此法。

术前充分散瞳达8毫米直径以上,不服降眼内压药物,其他按内眼手术常规准备。现以左眼为术眼,示例操作方法如下。

切口:患者取坐位,术者坐于术眼同侧的前面,助手站在患者的左后方。先用缝线牵引下睑,助手用拉钩轻提上睑。用固定镊挟住角膜缘6点处结膜组织,牵引眼球稍转向鼻上方。在角膜缘4~5点外4毫米处,用三角形刀片垂直穿刺眼球壁,做长约3毫米与角膜缘平行的切口。

拨障:①先断颞下方4~6点处韧带;②断颞上方韧带;③断鼻上方韧带;④断鼻下方韧带。注意保留6点左右之少量韧带不断,以防晶状体向眼底后极部滑动。

出针:起针后,晶状体不再浮起即可出针。整复球结膜切口,使其覆盖住巩膜切口。结膜下可适当注入抗生素激素,扩瞳、单眼包扎

针拨套出术适应症及操作方法

针拨套出术适应证与针拨术相同。操作时患者取卧位,上下睑以缝线拉开,充分暴露全角膜及颞下方球结膜和巩膜。

切口:用结膜牵引镊夹住角巩膜缘4~5点外3毫米处结膜组织,牵向鼻上方,使结膜与巩膜错位。在角巩膜缘4~5点外4毫米处作一平行于角膜缘的切口,达巩膜半层深约0.3毫米,长约0.5毫米,扩大结膜切口。以9“0”号尼龙线作巩膜切口前后唇预置缝线,用小刀片从原切口切穿眼球壁,长约3毫米,出刀时刀刃略向上挑,使切口内侧略大于外口。放松预置缝线,以免玻璃体外溢。

拨障:与针拨白内障的方法相同,但须保留6~9点韧带,使晶状体呈30°~45°的倾斜。再将切口扩大到7毫米左右,注意保证睫状体切口不小于巩膜切口。

入套:轻提预置缝线,持关闭套口的套出器伸入切口,到达瞳孔缘上半部的虹膜之下,和已倾倒的晶状体之前,前套出器全部入眼,助手立即交叉预置缝线,关闭切口,张开套口,此时晶状体1点左右赤道部往往顺势滑入套口,趁势在角膜缘7点距2~3毫米处以斜视钩轻压巩膜推晶状体入套,缓慢关闭套口,待晶状体1/2以上进入套口后,关闭套口至一半左右,将套口转回角膜中央,打开套口,用斜视钩在套口相对应的角膜上轻推晶状体全部入套后完全关闭套口。

出套:将套口转回6点处,使与切口平行时,缓慢出套,当闭合的套口露出切口外1/2时,即将套出器柄转向颞上,在继续出套的同时,可逐渐打开套口,使全部套口露在切口外。

取白内障核:用白内障粉碎器,闭合上下两唇,垂直插入乳胶套内约1厘米,向左回旋90°,然后分开两唇,各抵乳胶套的两侧壁,晶状体被迫移行于粉碎器两唇之间。轻轻关闭粉碎器到手上有晶状体核被挟住的感觉时为止,将粉碎器回到伸入时的位置,向外取出晶状体核。如取出不多,可重复一次。

套出器全部取出时,迅速抽紧并结扎巩膜切口后唇之缝线。清理切口,剪除嵌于切口的玻璃体,并用拨障针轻轻按摩巩膜切口,使之平复,连续缝合球结膜切口,结膜下注射抗生素及激素,点1%阿托品眼膏,单眼包扎。

针拨吸出术适应症及操作方法

适应于25岁以下患者的软性白内障。如果某些先天性、外伤性、并发性白内障等,少数患者年龄在40岁左右,但白内障仍属软性或核很小者亦可采用。切口、拨障方法基本与针拨术相同,只是保留切口附近的晶状体韧带不断,这样使晶状体向切口处移位,便于针吸时操作。

一次性吸出法:用5毫升针管,根据晶状体的体积大小和是否有小的白内障核,而选择适当大小的白内障吸出针头。预先吸取1毫升灭菌生理盐水。针头垂直插入巩膜切口约5~6毫米深时,使针头斜面渐渐紧贴晶状体后囊正中,并托向前房,使与角膜内壁轻轻接触为度,位置恰当后,即开始抽吸白内障,抽时要随时控制手指的动作,通过扩大的瞳孔观察晶状体逐渐被吸入针管内,当全部吸尽后,缓慢出针。如有囊膜被带出夹在切口内,或与附近韧带仍连着,可用晶状体镊将其夹出或剪断。

分次吸出法:适用于无核的白内障。巩膜切口长约3毫米,方法基本与一次性吸出法相同,选用8号针头,将针头向晶状体赤道部刺入,针头斜面向上,背面接近晶状体后囊,在位置恰当后,即行吸出似浆样的晶状体皮质皮质吸出后,囊皮皱缩卷曲,有时因卷曲的囊膜包藏一部分皮质,吸出有困难时,可将针管内的盐水缓缓注入晶状体囊内,使之重新充盈成扁圆形。同时可用针头小心地在囊内边注射盐水边搅动,使残留皮质与盐水混合,便于吸出。当皮质基本吸尽后,囊膜往往不易被吸出,即出针,将针管内皮质洗尽,重新吸取干净的生理盐水等量,换上较粗的白内障吸出针头,重新进入眼内,将针口紧贴晶状体后囊,控制好针芯活塞,稍用力将囊膜吸入针内即可,出针时有时因切口附近悬韧带未断,尚有部分囊膜和韧带在切口处不能全部吸出,助手可用晶状体镊将其夹住取尽。

处理切口,一次吸出法者,同套出术;分次吸出法者,同针拨术。

术中注意事项:①在分次吸出法中,角膜缘6点处球结膜不宜放松,以免球结膜切口与巩膜切口错位,使术者进针困难;②固定镊不应挤压眼球,以免造成玻璃体外溢;③施手术的对象为较为年轻的患者,晶状体韧带较坚韧,而白内障又属软性的,术中容易刺破囊皮,因此在选用拨障针时,针的头部宜宽些,它与晶状体的接触面较大,不易刺破囊皮;④抽吸时,要随时注意针管上的刻度,一般吸出白内障后,针管内容量只允许增加0.35毫升左右,因为一般晶状体的体积约有0.2毫升,如超过此量,就有误吸玻璃体的可能。

手术的优点

①术后矫正视力比较满意。视力效果达到国外近年来显微外科80%~95%的水平。②手术不影响角膜屈光面,术后不发生角膜散光。绝大多数病人术后保持圆瞳孔,具有正常瞳孔的对光反应。③不破坏前房角及房角的小梁结构。④保持眼球正常的角巩膜缘及其附近的球结膜组织,为其他内眼手术保留条件。同时,如果过去施行过抗青光眼滤过性手术时,也可施行本手术,而不影响滤过处的组织结构。⑤对眼前节组织影响少,术后反应轻,一般术后两周左右出院,初步矫正视力亦较满意。

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