心力衰竭

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心力衰竭又称“心肌衰竭”,是指心脏当时不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液供应。往往由各种疾病引起心肌收缩能力减弱,从而使心脏的血液输出量减少,不足以满足机体的需要,并由此产生一系列症状体征

心力衰竭不是一个独立的疾病,是指各种病因致心脏病的严重阶段。发病率高,五年存活率与恶性肿瘤相似。心力衰竭是由于初始的心肌损害和应力作用:包括收缩期或舒张心室负荷过重和(或)心肌细胞数量和质量的变化(节段性如心肌梗死,弥漫性如心肌炎),引起心室和(或心房肥大和扩大(心室重塑(remodel-ing),继以心室舒缩功能低下,逐渐发展而成。心瓣膜疾病、冠状动脉硬化、高血压内分泌疾患、细菌毒素、急性肺梗塞、肺气肿或其他慢性肺脏疾患等均可引起心脏病而产生心力衰竭的表现。妊娠、劳累、静脉内迅速大量补液等均可加重有病心脏的负担,而诱发心力衰竭。 

目录

病因病理

一、心力衰竭是指原发性心肌肌原纤维收缩功能障碍所致的心力衰竭,此时泵功能障碍是原发的。心肌因种种原因收缩无力,有能喷射足够的血液到外周的血管中去以全身组织代谢的需要时,就发生心力衰竭。

二、,其他原因引起的心力衰竭:如心脏瓣膜病时,由于心肌负荷过重而发生心肌肥大心脏扩大,继则心肌收缩性相对不足而导致心力衰竭,此时泵功能障碍是继发的,在除去瓣膜障碍时较易逆转。

三、由心肌以外的原因引起的心力衰竭,在晚期往往也伴有心肌损害。

四、除了心脏本身的疾病,如先天性心脏病、心肌炎、心肌病、严重的心律失常、心内膜炎等,心脏以外的疾病,如急性肾炎中毒性肺炎重度贫血、溶血、大量静脉补液以及外科手术后的并发症等等,也可以引起心力衰竭。  

常见诱发因素

1.感染:可直接损害心肌或间接影响心脏功能,如呼吸道感染,风湿活动等。

2.严重心律失常:特别是快速性心律失常如心房颤动,阵发性心动过速等。

3.贫血、妊娠、分娩、过多过快的输液、过多摄入钠盐等可增加心脏负荷。

4.过度的体力活动和情绪激动,可增加心脏负荷。

5.洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。

6.其他疾病,如肺栓塞等。  

并发症

(1)呼吸道感染

较常见,由于心力衰竭时肺部瘀血,易继发支气管炎肺炎,必要时可给予抗菌素

(2)血栓形成栓塞

长期卧床可导致下肢静脉血栓形成,脱落后可引起肺栓塞。肺栓塞的临床表现栓子大小有密切关系。小的肺栓塞可无症状,大的肺栓塞可表现为突发呼吸急促胸痛心悸、咯血和血压下降,同时肺动脉压升高,右心衰竭加重。相应肺部呈现浊音,呼吸音降低伴有湿罗音,部分病人有胸膜摩擦音胸腔积液体征,巩膜可有黄染,或有短阵心房颤动发作。起病后12-36小时或数天后在下肺野出现三角形或园形密度增深阴影。巨大的肺动脉栓塞可在数分钟内导致心原性休克猝死。心力衰竭伴有心房颤动者,易发生心房内血栓,栓子脱落而引起脑、肾、四肢或肠系膜动脉栓塞

长期卧床的病人应注意及时翻身按摩肢体作被动活动,预防血栓形成,对有栓子脱落引起肢体动脉栓塞者,轻症者可用尿激酶链激酶进行溶血栓治疗,肢体缺血严重者应作外科治疗。

(3)心原性肝硬化

由于长期右心衰竭,肝脏长期淤血缺氧,小叶中央区肝细胞萎缩结缔组织增生,晚期出现门脉高压,表现为大量腹水、脾脏增大和肝硬化。处理:经强心利尿等治疗,腹水仍不减退,大量腹水影响心肺功能者,可行穿刺适量放液。

(4)电解质紊乱

常发生于心力衰竭治疗过程中,尤其多见于多次或长期应用利尿剂后,其中低血钾和失盐性低钠综合征最为多见。

低血钾症

轻者全身乏力,重者可出现严重的心律失常,常加重洋地黄毒性,必须及时补充钾盐,轻症可口服氯化钾3-6g/日,重者可用氯化钾1-1.5g溶于5%葡萄糖液500ml内静脉滴注,必要时可重复给予。

②失盐性低钠综合征是由于大量利尿和限制钠盐摄入所引起,多发生在大量利尿之后。发病较急,出现软弱无力,肌肉抽搐口渴及食欲不振等症状,严重者可有头痛烦躁不安意识不清,甚至昏迷等低钠性脑病表现。患者皮肤干燥,脉细速,尿量减少,甚至血压降低。化验:血钠、氯化物、二氧化碳结合力皆低,红细胞压积增高。治疗,应不限制食盐,并可用3%氯化钠液100-500ml缓慢静脉滴入。    

分类

按其发病缓急分

慢性心力衰竭

一、基本病因

1.原发性心肌损害(包括:1.缺血性心肌损害 2.心肌炎和心肌病 3.心肌代谢障碍性疾病 )

2.心脏负荷过重(1.压力负荷过重 2.容量负荷过重 )。

二、临床表现

(1)左心衰竭

临床上最常见,主要表现为肺循环静脉淤血和心排血量降低。

症状:呼吸困难咳嗽咳痰咯血疲劳发力头晕心悸、少尿及肾功能损害

体征:两肺底闻及湿性啰音,随病情加重可遍及全肺;心脏扩大,心率增快,心尖区可闻及舒张期奔马律肺动脉瓣区第二心音亢进。

(2)右心衰竭

单纯右心衰竭较少见,主要表现为体循环静脉淤血。

症状:胃肠道肝淤血、呼吸困难

体征:水肿,是右心衰的典型体征,首先发生在身体下垂部位;颈静脉征;肝大和压痛;心脏体征:右心室和(或)右心房肥大 可闻及右室舒张期奔马律

(3)全心衰竭

同时具有左右心衰的临床表现。

急性心力衰竭

一、基本病因

1.急性弥漫性心肌损害 常见于急性广泛心肌梗死急性心肌炎等引起心肌收缩无力,心排血量急剧下降。

2.急性心脏后负荷增加 常见于高血压危象、严重瓣膜狭窄、心室流出道梗阻等。

3.急性心脏前负荷增加 常见于急性心肌梗死感染性心内膜炎引起的瓣膜损害、腱索断裂所致瓣膜性急性反流,以及静脉输血、输液过多或过快。

4.心律失常 常见于原有心脏病的基础上出项快速性(心率>180次/分)或缓慢性(心率<35次/分)心律失常。

二、临床表现

急性左心衰主要表现为突发严重呼吸困难,呼吸频率达30~40次/分,端坐呼吸,面色灰白、发绀、极度烦躁、大汗淋漓,同时可频发咳嗽,咳出大量白色或粉红色泡沫样痰。极重者可因脑部缺氧而致神志模糊。

按其发生部位分

(1)左心衰竭

主要表现为疲倦乏力,呼吸困难,初起为劳力性呼吸困难,终而演变为休息时呼吸困难,只能端坐呼吸。阵发性呼吸困难是左心衰竭的典型表现,多于熟睡之中发作,有胸闷、气急、咳嗽、哮鸣,特别严重的可演变为急性肺水肿而表现剧烈的气喘、端坐呼吸、极度焦虑和咳吐含泡沫的粘液痰(典型为粉红色泡沫样痰)、紫绀等肺部淤血症状。

(2)右心衰竭

主要表现为下肢水肿,颈静脉怒张,食欲不振,恶心呕吐尿少夜尿,饮水与排尿分离现象等。肺部单纯右心衰无异常,并左心衰时候可有颈静脉怒张(+),肝肿大,X线检查以左心室左心房增大为主。

实验室检查则左心衰竭有臂舌时间延长,飘浮导管测定肺动脉毛细血管楔嵌压增高;右心衰竭有臂肺时间延长、静脉压明显增高。

根据发病机制分

通常后者发生在先,进而发生收缩功能障碍。

(1)收缩性心力衰竭:的特点是心脏增大,收缩末期心室容积增加和射血分数下降,也是临床上常见的心力衰竭。

(2)舒张性心力衰竭:是由于心室松弛性降低。僵硬度增加,使心室舒张期充盈受限,心室舒张末期压力升高和心搏出量减少,心肌常显著肥厚,心脏大小正常、射血分数无明显减少,患者心力衰竭症状也不太明显,可见于高血压、冠心病的某一阶段,严重者见于原发性限制型心肌病、原发性梗阻性肥厚型心肌病

按症状的有无分

按症状的有无可分为无症状性(asymptomatic)心力衰竭和充血性心力衰竭。  

心力衰竭分级、分期

心力衰竭分为四级(NYHA分级):

心力衰竭的分期(AHA/ACC分期):

心力衰竭的分期对每一个患者而言只能是停留在某一期或向前进展而不可能逆转。如B期患者,心肌已有结构性异常,其进展可导致3种后果:患者在发生心衰症状前死亡;进入到C期,治疗可控制症状;进入D期,死于心力衰竭,而在整个过程中猝死可在任何时间发生。为此,只有在A期对各种高危因素进行有效的治疗,在B期进行有效干预,才能有效减少或延缓进入到有症状的临床心力衰竭。

辅助检查

1.注意心力衰竭的原因和有无肺或(和)体循环淤血的症状体征,并按心脏血管病一般常规进行检查。

2.入院后2天内应完成静脉压、血沉肝肾功能检查。长期进低盐饮食或服利尿剂者,应定时查血钾、钠、氯、镁。

3.拟根据临床表现及检查,区分左心、右心或全心衰竭,并判定心衰级别。  

治疗

心力衰竭病因治疗包括基本心脏疾病的治疗及其诱发因素的预防和控制。心力衰竭本身症状的一般治疗要从减轻心脏负荷、增加心排血量、控制体内的钠和水等方面考虑。

1.急性左心衰竭的处理

2.顽固性心力衰竭的处理

3.妊娠合并心力衰竭的处理

4.慢性心力衰竭的处理

慢性心力衰竭的处理内容非常繁多,请参看慢性心力衰竭词条。

预防保健

1.预防感冒

在感冒流行季节或气候骤变情况下,患者要减少外出,出门应戴口罩并适当增添衣服,患者还应少去人群密集之处。患者若发生呼吸道感染,则非常容易使病情急剧恶化。

2.适量活动

做一些力所能及的体力活动,但切忌活动过多、过猛,更不能参加较剧烈的活动,以免心力衰竭突然加重。

3.饮食宜清淡少盐

饮食应少油腻,多蔬菜水果。对于已经出现心力衰竭的病人,一定要控制盐的摄入量。盐摄入过多会加重体液潴留,加重水肿,但也不必完全免盐。

4.健康的生活方式

一定要戒烟、戒酒,保持心态平衡,不让情绪过于兴奋波动,同时还要保证充足的睡眠。

老年人心衰的早期征象

①劳动或上楼梯时,发生呼吸困难;

②睡眠时突然呼吸困难,坐起时又有好转;

下肢浮肿,尿量减少;

④没患感冒却咳嗽、痰多、心慌、憋气

⑤失眠、疲乏、食欲减退

⑥病情加重,四肢抽搐,呼吸暂停,紫绀,但发作后,又马上恢复正常;

⑦血压下降,心率加快,面色苍白皮肤湿冷,烦躁不安;

⑧呼吸极度困难,有窒息感,咳嗽、咯出大量粉红色泡沫样痰。

对上述症状如有1-5项能对得上号者,为早期心衰的典型表现,应引起注意;如有6项能对得上号者,是由于脑缺血而引起的心性晕厥;若全部都有者则为急性肺水肿的表现。

  

日常护理注意事项

首先保持病室环境安静、舒适整齐,空气新鲜,冬天注意保暖,以防止呼吸道感染而加重病情。氧疗可改善机体缺氧,促进组织代谢,维持生命活动,是心功能不全治疗的重要措施之一。给氧应从小流量开始,待病人适应后根据需要调节流量。

心功能不全患者,应根据心动能不全程度,采取适当体位配合治疗。一般病人应采取高枕位睡眠;较重者采取半卧位或坐位,可以减少夜间气短、喘憋等呼吸困难症状。严重心功能不全或急性左心功能不全竭者,应采取端坐位,同时双下肢下垂,使回心血量减少,膈肌下降,胸腔容积扩大,肺活量增加,可缓解呼吸困难;对于轻度心功能不全患者,不宜做重体力活动,如允许可限于日常生活活动。对于中度心功能不全患者,增加卧床休息,避免激烈运动项目,较适于散步一类轻活动,出现心功能不全症状即止;对于重度心功能不全患者应绝对卧床休息,待心功能改善后,根据病情恢复情况尽早活动,以防止长期卧床而导致肌肉萎缩、消化功能减退、静脉血栓形成等,活动应注意循序渐进。

一、轻度心力衰竭病人,限制体力活动。较重心力衰竭病人以卧床休息为主;心功能改善后,应适当下床活动,以免下肢血栓形成和肺部感染。

二、 减轻胃肠道负担,宜少量多餐,适当控制每日进食总量。宜用低盐饮食,每日食盐不宜超过5克(1钱);忌食盐腌制食品及含盐炒货。心力衰竭时,由于胃肠道充血,消化机能低下,容易引起腹胀,如再进食过多,胃部饱满,易导致膈肌痉挛,影响心肺功能,因此,心力衰竭病人的饮食原则是以易消化、清淡的半流质或软食为主,并少食多餐。

三、 严禁烟、酒,不喝浓茶或咖啡

四、严格按医嘱服药,不得随便改变药物的用法和用量,特别在服用利尿剂和地高辛时更应如此,以免发生不良后果。

五、感冒、腹泻、发热或病情变化时要及早就诊。

六、要注意的是育龄妇女要做好避孕工作。   

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