军团病

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军团病(Legionnaires disease)是嗜肺军团杆菌所致的急性呼吸道传染病。1976年国费城召开退伍军人大会时暴发流行而得名。病原菌主要来自土壤和污水,由空气传播,自呼吸道侵入。临床上分为两种类型:一种以发热咳嗽和肺部炎症为主的肺炎型;另一种以散发为主、病情较轻,仅表现为发热、头痛肌痛等,而无肺部炎症的非肺炎型,又称庞提阿克热(Pontiac fever)。我国自1982年以来南京、北京等地相继报告有本病出现。  

目录

发现史

1976年国建国200周年之际,一批退伍老兵在费城“斯特拉福美景”饭店聚会,两天后与会人员中有180多人相继出现高烧、头痛、呕吐、咳嗽、浑身乏力症状,90%的病例胸部X光片都显示出肺炎迹象。大会总部所在宾馆附近的居民中有36人也出现了相同症状。共有34名患者因此死亡。

疫情发生后,医学专家从病死者肺组织中分离出了致病病菌,称为“军团菌”,此病也因此得名“军团病”。此后,军团病在全球共发生过50多次,近几年在欧洲、美国、澳大利亚等国家和地区均有流行。  

病原学

嗜肺军团杆菌(Legionella pneumophila)为染色浅淡、革兰阴性多形性短小杆菌,2~5×0.3~0.9μm,偶见丝状体(8~20μm),无芽胞,其基因组大小为2.5×109,比立克次体、支原体衣原体基因大得多。本菌革兰染料染色困难,Giensa染呈红色,有些可见鞭毛,用改良Dieterle饱和银染色法,显示分布在细胞内外的深棕色至黑色杆菌,直接荧光抗体染色法检查本菌,则更为特异。

本菌需氧和2.5%二氧化碳,Ph6.0~7.0、温度为35℃时生长最好,而在普通培养基中不生长,需在加有半胱氨酸焦磷酸铁的Mueller—Hinton培养基中生长,亦可在炭酵母浸液琼脂中生长。

本菌有20余种血清型,目前已知与人有关的至少有10余种血清型,其中第1种第1型为主要流行株。我国可能为1种5或6型。

本菌广布自然界,对外界环境抵抗力强,在蒸馏水中可存活2~4个月,在自来水中可存活一年左右。0.1%石炭酸戊二醛盐酸(pH1.7),2%福尔马林、70%酒精试管内有杀灭作用。

目前已知军团菌可寄生于天然淡水和人工管道水中,也可在土壤中生存。研究表明,军团病潜伏期5到10天不等。主要症状表现为发热、伴有寒颤、肌疼、头疼、咳嗽、胸痛呼吸困难腹泻等,病死率达10%,病情严重者会死亡。一般不会人为接触传染,与一般肺炎不易鉴别。

一般来说,当水温在31到36℃之间,水中又含有丰富有机物时,这类菌可长期存活,当水温升高到60℃以上,军团菌就不易生存了。城市中的军团病主要由孽生在空气加湿器、蓄水系统、空调系统等潮湿环境中的军团菌引起。  

流行病学

(一)传染源 病菌可自河水、土壤等标本中分离。尚未证明人和动物为传染源。

(二)传播途径 病原菌通过呼吸道传播。已证实在开挖土壤、河渠时可有军团病暴发流行。空调器、冷却水及湿润器、喷雾器内的水均可受本菌污染。本病传播同饮食无关。已排除人间接触传播

(三)易感人群 人群普遍易感,以中老年人多见。男性多于女性。散发病例中医院感染占5%,院内感染的肺炎中可占20%以上。有慢性病患者,长期接受血液净化治疗或肾移植患者、肿瘤患者。应用免疫制剂者以及嗜烟酗酒者易患本病。

病后6~7日血清特异性抗体滴度上升,5周达高峰,数月下降。庞提阿克热有二次暴发流行报道。流行病学调查提示有隐性感染

(四)流行特征 军团病呈世界性分布,已有数十个国家有本病报告,或呈散发,或呈点状暴发流行。一年四季均可发病。但以夏秋季多见。老年人、吸烟酗酒者以及免疫功能低下者易患此病。  

发病机理与病理变化

目前对军团病的发病机理和病理改变方面的研究不够深入。其发病机理主要取决于病的外部结构和宿主下呼吸道的细胞构造的互相作用关系。研究证明,军团菌粘附在肺组织细胞,首先依靠其菌毛、鞭毛或纤毛,还可通过特异的粘附素(adhisins)释放毒素物质及酶类,直接可侵入宿主肺组织细胞,并在其中定居。人肺泡巨噬细胞可能是最重要的初级细胞防御,但血液中单核细胞和肺巨噬细胞对本菌并无作用,其原因经研究证明,与军团菌毒素对人的吞噬细胞浆膜去极化有关。浆膜去极化作用表现为耗氧量、磷酸已糖支路活性以及氧自由基产生增加,从而损伤了吞噬细胞的杀菌机理,使该菌得以在细胞内存活。但在活化的巨噬细胞中该菌生长受到抑制。另从菌体表面微荚膜外膜脱落下来的大分子抗原,可刺激宿主产生特异性抗体,此抗体可明显增强其吞噬作用。同时补体系统的激活和调理素作用,有可能进一步吸引并活化巨噬细胞,从而进一步抑制该菌生长,最后消灭之。

病理改变主要在肺实质(即肺泡及终末呼吸性细支气管),病变呈多样性,可有小叶至大叶或多叶炎症,呈红色或灰色类肝样变及肉眼可见的脓肿,实变区边缘水肿充血与灶性出血。重症可发生肺坏死、脓肿。胸膜可见纤维素性炎症或浆液渗出支气管和较大细支气管均不受累。用Dietterle镀银染色和直接免疫荧光检查,均可在病灶内发现大量细菌和巨噬细胞群集。有其特异性。肺外可有骨髓淋巴结、肝、脾、肌肉血管和中枢神经系统等受损。镜下病变主要见于急性弥漫性肺泡损害与急性纤维素性化脓性肺炎两种损害。  

临床表现

(一)肺炎型 潜伏期一般为2~10日。前驱症状:乏力、头痛、全身肌肉酸痛,于1~2日内突然发热,可达40℃以上,多呈稽留热。病程早期即可出现多系统受累症状,为本病的突出特点。绝大多数患者有咳嗽,起初为干咳,半数患者转成非脓性粘稠痰或略带脓性痰,痰中常含少量血丝,个别可咯血。少数患者有胸痛,呼吸困难较为多见。肺部可闻及细湿罗音。继之可出现明显肺实变体征。约25%有恶心、呕吐及腹泻等消化道症状,有的腹泻为唯一首发症状。神经症状多见于极期,有时非常突出,包括不同程度意识障碍、肌张力增强或阵颤、步态不稳等,可有暂时性肢体软瘫,无神经系统定位体征,脑脊液检查多无异常,提示中枢神经系统症状多源由中毒性脑病引起。多数病例体温于8~10日下降,肺炎等全身症状随之好转。但重症病例可发生心、肝、肾功能损害,甚至功能衰竭致死,亦可迁延并发肺脓肿等,70%患者X线胸片初次检查仅累及单侧,表现边缘模糊圆形阴影或片状支气管肺炎象,后可进展为大片状阴影,密度加深,可累及大叶、多叶或双侧,可伴少量胸腔积液

(二)非肺炎型(庞堤阿克热)此型为该病菌感染的轻型。潜伏期为5~66小时,半数为36小时左右。发冷、发热起病,体温一般不超过39.5℃,伴头痛、肌痛等。呼吸道症状不严重,半数患者仅轻度干咳及胸痛,部分咽喉干痛;X线胸片无肺炎阴影。个别可有腹泻、清水样便。或者失眠眩晕、记忆力减退、意识朦胧、项强、震颤等神经系统表现。均较轻。非肺炎型的病程3~5日自愈,恢复较顺利。  

诊断

军团病杆菌感染的临床诊断比较困难,仅凭其临床表现很难与其它病原所致的肿部感染鉴别,所以必须进行血清学或病原学检查方可确诊。

(一)流行病学资料 于夏秋季节、在同一建筑物内或某些特定环境条件下突然发病。男性老年或中年人多见。

(二)临床表现无特异性 呈多样性,主要分为肺炎型与非肺炎型,可有多脏器受累,不易寻找病因者,应结合流行病学资料加以诊断。

(三)实验室检查

1.外周血象 白细胞总数升高,多在10~20×109/L之间,中性粒细胞增多,可见核左移。

2.呼吸道分泌物(痰液或气管内吸取物)革兰染色不能发现大量占优势菌群、仅见少量中性粒细胞。

3.血清学检查 (1)间接荧光抗体法:双份血清抗体效价增高4倍以上,且达≥1:128,或者恢复期单份血清效价≥1:956者可以诊断本病,多于3周末(少数6周)血清抗体效价可达诊断标准。本法阳性率约80%左右。(2)直接荧光抗体法:由已知抗体检测患者呼吸道分泌物的致病菌,阳性率可达50%,可做早期诊断。

4.细胞培养:痰液、气管内吸取物、支气管镜洗液、胸水或肺组织匀浆接种于Mueller—Hinton培养基,加0.025%焦磷酸铁和0.04%L-半胱氨酸,或接种于炭酵母浸液琼脂培养基。目前认为后者阳性率可达60~70%。

此外,酶联免疫吸附试验检测病人痰或尿液的嗜肺军团杆菌抗原,亦可用作早期诊断。  

鉴别诊断

(一)早期应与大叶性肺炎、支气管肺炎、病毒性肺炎支原体肺炎立克次体病(如Q热)、鹦鹉热、菌痢、耶尔森菌肠炎和某些弧菌所致肠炎等作鉴别。

(二)后期应与慢性肺气肿肝肾等器质性疾病和某些神经系统感染等相鉴别。  

预后

军团病的病死率约为15%,年龄越大,病死率越高,有基础疾病或免疫缺陷者病死率亦高。死亡原因多数为呼吸衰竭,其次为休克和急性肾功衰竭。如能早期诊断及给予有效治疗,病死率可以降低。  

治疗

特效治疗以红霉素为首选药物。每日~4.0g,口服效果欠佳,应予静脉滴注,疗程3周。一般用药后48小时内体温下降,全身和呼吸道症状好转。如疗程不足2周,有复发或恢复期延长的可能。若红霉素疗效不满意,或病情严重,加用利福平,每日剂量600~900mg顿服或分2次口服。青霉素类、氨基糖甙类、头孢菌素类对本病无明显疗效。

此外,一般治疗的对症治疗对本病亦非常重要。维持水和电解质的平衡、呼吸衰竭时人工呼吸器的应用、休克时血管活性药物和其它抗休克措施、急性肾功能衰竭时的透析疗法均为重要的治疗措施。  

预防

目前尚无有效的预防措施。

(一)饮水消毒:加氯或煮沸可杀灭本菌。

(二)对于空调系统应予关闭,进行消毒清洗。对于供水系统、湿润器材、喷雾器等进行卫生管理。以控制暴发流行。

(三)免疫菌苗正在研制中。  

黑龙江省《水中军团菌检验》地方标准

经过一年的实际应用,由黑龙江省疾病控制中心专家在国内首次起草、制定的《水中军团菌检验》地方标准被证明可操作性强、检验准确、实用易行,为尽早出台控制军团菌污染的法律法规、加强水源监测管理提供了执法依据和科学依据。

黑龙江省疾控中心专家万丽葵、遇晓杰等人在起草和制定本标准时,首先从水样前处理、军团菌的生长特性、形态与染色、生物学性状血清学鉴定等技术指标进行了深入的研究和探讨。在水样前处理中,选用酸处理代替热处理,结果证实前者阳性率较后者高;分离培养和筛选出最佳的初筛培养基GVPC,解决了军团菌检测中存在杂菌、霉菌污染及分离难等问题。在生化反应中,优化出6种具有代表性的鉴别鉴定指标。同时根据血清学试验对军团菌进行了型别确认。

在此之前,万丽葵、遇晓杰等专家利用这一地方标准检验方法,对哈尔滨市部分水体中军团菌进行了检测,结果在公共场所空调冷却塔水中阳性检出率为29.4%,与国外空调冷却水中军团菌30-50%的检出率相近,证明他们所用的优化方法有很好的分离培养效果。2006年,本地方标准被批准实施,并于2007年在全省举办培训班向各级卫生检验机构推广应用。

本项目技术成果于日前获得了2007年黑龙江省医药卫生科技进步二等奖。  

俄罗斯军团菌性肺炎疫情

俄罗斯斯维尔德洛夫斯克州卫生部官员2007年7月31日表示,该州上佩什马市发生的肺炎疫情仍在加重,当时已有131人确诊患有肺炎,比前一天增加了35人。

国际文传电讯社援引该州卫生部官员的话说,截至当地时间7月31日上午,上佩什马市中心医院共接收144名疑似军团菌性肺炎患者,其中131人被确诊患病,患者中包括13名儿童。

俄罗斯斯维尔德洛夫斯克州卫生官员8月2日说,该州上佩什马市的军团菌性肺炎疫情死亡人数已增至5人。

俄塔社援引卫生官员的话说,截至2日上午,上佩什马市中心医院共接收167名疑似军团菌性肺炎患者。其中大部分人已被确诊。

俄罗斯斯维尔德洛夫斯克州卫生机构负责人斯克利亚尔8月13日对媒体表示,该州上佩什马市上月开始出现的军团病疫情目前已得到控制,该市没有再发现新的病例。

据俄塔社报道,斯克利亚尔表示,从7月下旬开始在上佩什马市出现的疫情共造成200多人患病入院,其中5名患者死亡。截至当日,上佩什马市卫生机构已连续多日未发现新的军团病患者,疫情已得到控制。

斯维尔德洛夫斯克州卫生部门此前曾表示,该州近期暴发的肺炎疫情病源为随供水系统传播的军团菌。在肺炎疫情出现数日前,疫情暴发地——该州的上佩什马市曾进行市政供水管道水压试验。受到军团菌污染的水体经供水系统进入居民家中,造成了此次疫情。

为了防止疫情再次发生,上佩什马市已对全市供水系统进行了特别除菌处理,并对供水管网内不同地区水体中的细菌及微生物含量进行检查。  

“军团菌”怎么来的

经过一夜停止不用的水龙头及附近水管中的自来水是静止的,水中的残留微生物会大量繁殖,其中可能就有“军团菌”。1976年,美国一群退伍军人在费城一家旅馆中举行年会。会后一个月,与会者中221人得了一种“怪病”,34人相继死亡。研究证实,其元凶是存在于水龙头和水槽水样中的一种致病微生物———军团菌。医学界后来把这种病命名为“军团病”,患病者若不及时治疗,死亡率可高达25%~30%。

最近20年来,军团病在许多国家暴发、流行,已经引起了医学界的广泛重视。此外,经过一夜停止不动的水,会与金属管壁及水龙头金属腔室产生水化反应,形成金属污染水,这就是早晨第一次放水时往往会见到一些反常现象,比如水色发黄、发白或者发浑的原因。另外,我们的水源大都为地表水,受洗涤剂等有机物污染较大。一些有机化合物会和通入水中的消毒剂———氯气反应生成卤烃化合物,如三氯甲烷。这类物质有潜在的致癌性。在早晨放出的水中,上述安全隐患相对来说比较大。这种水含有对人体有害的物质,不宜饮用,也不宜用来刷牙、漱口,可先放出一脸盆水左右,方可接水使用。

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