膝痛

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膝关节是人体中较复杂的关节之一,它具有典型滑膜关节的所有结构: 关节面、关节腔和关节囊。另外还具有各种辅助结构: 如由纤维软骨形成半月板,以及前、后交叉韧带,内、外侧副韧带,滑囊,滑膜皱襞,脂肪垫等。膝关节内任何结构的损伤或病变,均可引起膝痛。无论是年青人还是老年人,膝痛都是较常见的痛症,由于认识上的不足,人们一般将膝痛都误认为是风湿,其实真正属于风湿性膝痛的患者并不多见。膝痛不仅发生率较高,且诊断较困难。引起膝痛的疾病不同,治疗方法也不同,差别很大,故膝痛的诊断对确定治疗方案有着非常重要的意义,也直接影响疗效。

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目录

病因及发病机制

首先对常见引起膝痛的疾病分三大类:第一类为膝关节韧带、半月板损伤;第二类为膝关节炎滑膜炎疾病;第三类为局部膝关节劳损及髋关节源性、腰椎源性累及膝关节。

膝关节韧带、半月板损伤

半月板有大量的神经末梢分布,半月板破裂后,在膝关节活动时牵拉周围组织,通过机械性刺激从而产生疼痛。包括内侧副韧带损伤、外侧副韧带损伤、前交叉韧带损伤、后交叉韧带损伤。

膝关节炎及滑膜炎疾病

  1. 骨关节炎膝关节滑膜炎是膝骨性关节炎引起疼痛的重要原因。膝关节软骨的破坏使膝关节滑膜中细胞因子神经肽炎症介质等增多,从而使软骨下骨髓腔内的神经产生疼痛。
  2. 痛风性关节炎痛风因为尿酸微结晶引起非特异炎性反应,通过白细胞吞噬、崩解从而释放大量胞质和溶酶体酶,使得膝关节软骨破坏溶解,同时尿酸微结晶还刺激巨噬细胞以及滑膜产生前列腺素,从而造成疼痛
  3. 类风湿性关节炎:本病会导致关节疼痛是大家都非常熟悉的,但一般都是导致小关节(比如指间关节等)疼痛,也会导致膝关节、踝关节、肘关节等大关节疼痛,多为对称性、持续性。但时轻时重,疼痛的关节往往伴有压痛。

此外还有创伤性滑膜炎、滑膜软骨瘤病等可导致膝关节的疼痛。

局部膝关节劳损及髋关节源性、腰椎源性累及膝关节

局部肌肉劳损可导致膝关节的疼痛,比如股四头肌肌腱劳损、髌前皮下滑囊炎、胫骨结节骨突炎等,因为肌肉起止点发生局限性撕裂,导致局部的无菌性炎症,从而局部粘连、变性、缺血引起疼痛。医学髋关节、腰椎等地方的疾病也可导致膝关节的疼痛。比如股神经和闭孔神经受到炎症刺激(可以来自髋关节周围的炎症等)会导致膝关节疼痛,因为这两支神经同时支配膝关节和髋关节。有学者认为膝关节是由腰骶神经从神经支配,主要支配为L3-S2脊髓节段,研究认为腰源性膝疼痛时因为L3-L后关节损伤激惹闭孔神经引起。总而言之,腰部的疾病也有可能导致膝关节的疼痛

诊断

膝痛诊断应遵循骨科疾病诊断的一般规律: 详细地询问病史,包括起病时间、诱因、外伤史、疼痛持续时间、疼痛性质、加重或缓解的因素等;细致的体格检查: 视、触、动、量及各种特殊检查;恰当的辅助检查: 如X线、CT、MRI,外周血及关节液检查等。在诊断膝痛时如能掌握年龄、外伤史、疼痛部位、典型的体征等几个要点,可提高诊断率。尤其是病史的收集非常重要,结合病人的因素一般可大概做出诊断,再借助相关辅助检查一般可确诊。有时诊断较为困难时,可能需要病理活检。

年龄

各年龄段膝痛的原因多有不同,青年人膝痛多为半月板损伤髌骨软化症脂肪垫综合征等,而骨关节炎较少见;中年患者膝痛一般为劳损性疾病引起;老年人膝痛最常见的原因是骨关节炎,其次为痛风性关节炎,一般不考虑半月板损伤等。另外,妇女在绝经前一般不会患痛风,故青年妇女膝痛较少考虑痛风性关节炎

外伤史

有些疾病由外伤引起,如交叉韧带损伤骨折等, 如果患者否认有外伤史,这些诊断基本不作考虑。另外了解外伤的具体情况,包括受伤的原因姿势等同样有助诊断,如膝内侧副韧带损伤多由膝外翻引起,髌骨骨折多由屈膝跪地受伤导致。

疼痛部位

确定膝痛的具体部位对诊断至关重要,不同的疼痛部位代表不同的结构损伤,如内、外侧半月板损伤疼痛部位在膝内、外侧间室,髌股关节病疼痛部位在髌骨后,游离体引起的膝痛部位不确定,可随游离体位置的不同疼痛部位发生改变。脂肪垫综合征疼痛部位在髌骨下方内外两侧,跳跃者膝则是髌骨下极部疼痛,各种类型的关节炎多引起全关节疼痛。

典型的体征

引起膝痛的疾病中,许多疾病有自己独特的体征,如半月板损伤患者麦氏征( + ),可有交锁;前交叉韧带损伤患者前抽屉试验( + ),Lachman试验( +); 跳跃者膝髌骨下极压痛( + );各种关节炎引起关节积液浮髌试验( +)。

治疗

膝痛的治疗方法包括病因治疗、对症治疗等,其中病因治疗史最主要的。因为导致膝痛的疾病非常多,不可能每一种疾病都用止痛来治疗,而不管其深在的基本病因。所以正确诊断导致膝痛的疾病才是最首要的问题。外伤导致膝痛,如不严重,可自愈,若较为严重,可能需要手术,比如髌骨骨折等。如果是类风湿性关节炎所引起的膝盖疼痛,抗风湿治疗最主要,详情请阅读类风湿性关节炎,如果为痛风,则就针对痛风的病因治疗,比如用别嘌呤醇等,急性期可用秋水仙碱抗炎镇痛药等。

其他疾病各有其特异的治疗,比如骨关节炎、韧带损伤等。

中医对膝痛的认识

膝痛,证名。指膝部肌肉经脉骨节间作痛。《张氏医通.膝痛》:“膝为筋之府,……膝痛无有不因肝肾虚者,虚则风寒湿气袭之。”治宜补肝益肾祛邪通络为主。如膝痛屈不能伸而肿者,多挟风热,宜二妙散加味;兼阴虚者则热痛而不肿,宜虎潜丸;湿重流入脚膝,痹弱疼痛者,宜独活寄生汤虚寒风湿而痛者,宜虎骨四斤丸;肝肾虚热,筋骨痿弱颤掉而痛者,宜鹿茸四斤丸。膝关节肿痛日甚,亦有发展为鹤膝风者,据文献载,又有痛在委中腨肠者,属足太阳经;痛在外廉者,属足少阳经;痛在内廉者,属足三阴经。治宜参照经络加用引经药。

参看

参考文献

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