脑瘤

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生长于颅内的肿瘤通称为脑瘤,包括由脑实质发生的原发性脑瘤和由身体其他部位转移至颅内的继发性脑瘤。其病因至今不明,肿瘤发生自脑、脑膜脑垂体颅神经脑血管胚胎残余组织者,称为原发性颅内肿瘤。由身体其它脏器组织的恶性肿瘤转移至颅内者,称为继发性颅内肿瘤。颅内肿瘤可发生于任何年龄,以20-50岁为最多见。

1. 什么是脑

近年来,颅内肿瘤发病率呈上升趋势,据统计,颅内肿瘤约占全身肿瘤的5%,占儿童肿瘤的70%,而其它恶性肿瘤最终会有20-30%转入颅内,由于其膨胀浸润性生长,在颅内一旦占据一定空间时,不论其性质是良性还是恶性,都势必使颅内压升高,压迫脑组织,导致中枢神经损害,危及患者生命。

2. 脑癌的分类

最常见的脑瘤是胶质瘤(glioma),其源自胶细胞,而胶细胞是脑组织中的支持性组织。其分类为:

1.星状细胞瘤(Astrocytoma): 是最常见的胶质瘤,占胶质瘤的40%,可生长在脑或脊髓内的任何地方。成人的星状细胞瘤大多长在大脑,而儿童的星状细胞瘤则常长在小脑脑干。就肿瘤的恶性度而言,可分为四级如下: 第一级-毛状星细胞瘤(Pilocytic Astrocytoma)第二级-星细胞瘤(Astrocytoma)属低恶性肿瘤,第三级-分化不良星细胞瘤(Anaplastic Astrocytoma; AA)第四级-多形性胶质母细胞瘤(Glioblastoma Multiform; GBM)属恶性肿瘤。

2.少突胶质细胞瘤(Oligodendroglioma)

3.室管膜瘤(Ependymoma)

4. 髓母细胞瘤(Medulloblastoma)

其它的非胶质脑瘤,常见的有下列几种:

1.胚芽肿瘤(Embryonal Tumor):属恶性肿瘤,依部位及分化程度可分为髓母细胞瘤(Medulloblastoma)、室管膜母细胞瘤(Ependymoblastoma)、原始性神经胚层肿瘤(Primitive Neuroectodermal Tumor; PNET)以及非典型性畸胎样横纹肌肉瘤(Atypical Rhabdoid/ Terotoid Tumor; AT/RT)

2.脑膜瘤(Meningioma)

3.颅咽管瘤(Craniopharyngioma)

4.神经鞘瘤(Schwannoma)

5.神经节胶质细胞瘤(Ganglioglioma)

6.脑下垂体肿瘤(Pituitary Adenoma)

7.脉络丛肿瘤(Choroid Plexus Tumor)

3.酸性体质与脑癌的关系

长期的饮食结构,生活习惯等因素造成体质酸化,人体整体的机能下降,引起肾虚,肝肾同源,肾虚肝亦虚,进而引起上焦代谢循环变慢,阻塞脑动脉,血气凝滞。这时一些脑部寄生虫病毒就大量繁殖,造成脑部严重损伤。

脑组织液酸化,脑细胞处于酸性体液中,进而形成脑细胞溶氧量下降,造成细胞的活性下降,代谢循环减慢,下降到正常值的65%时,正常细胞就无法生存,但也有不惜改变染色体采取主动变异的细胞,细胞的表型发生改变,肿瘤性状得以表达,这些细胞迅速扩增,从而形成真正的肿瘤实体。

另外,还有因体质酸化身体发生其他组织的癌变,又因脑部机能下降,脑部组织液酸化,癌细胞趁虚而入,造成了脑瘤。

4. 脑癌的前期征兆及临床表现

视其病理类型,发生部位,主要速度之不同差异很大,然其同特征有三:1、颅内压增高;2、、局限性病灶症状;3、进行性病程。

(一)颅内压增高症状约占90%以上脑瘤患者中出现,其表现为:

1、头痛恶心呕吐、头痛多位于前额及颞部,为持续性头痛阵发性加剧,常在早上头痛更重,间歇期可以正常。

2、视乳头水肿视力减退

3、精神及意识障碍及其他症状:头晕复视、一过性黑朦、猝倒意识模糊、精神不安或淡漠,可发生癫痫,甚至昏迷

4、生命体征变化:中度与重度急性颅内压增高时,常引起呼吸、脉搏、减慢,血压升高

(二)局部症状与体征:主要取决于肿瘤生长的部位,因此可以根据患者特有的症状和体征作出肿瘤的定位诊断。

(1)大脑半球肿瘤的临床症状:

1、精神症状:多表现为反应迟钝,生活懒散,近记忆力减退,甚至丧失,严重时丧失自知力及判断力,亦可表现为脾气暴躁,易激动或欣快。

2、癫痫发作:包括全身大发作和局限性发作,以额叶最为多见,依次为颞叶顶叶枕叶最少见,有的病例抽搐前有先兆,如颞叶肿瘤,癫痫发作前常有幻想,眩晕等先兆,顶叶肿瘤发作前可有肢体麻木等异常感觉。

3、锥体束损害症状:表现为肿瘤对侧半身或单一肢体力弱或瘫痪病理征阳性。

4、感觉障碍:表现为肿瘤对侧肢体的位置觉,两点分辨觉,图形觉、质料觉、实体觉的障碍。

5、失语:分为运动性和感觉性失语

6、视野改变:表现为视野缺损偏盲

(2)蝶鞍区肿瘤的临床表现:

1、视觉障碍:肿瘤向鞍上发展压迫视交叉引起视力减退及视野缺损,常常是蝶鞍肿瘤患者前来就诊的主要原因,眼底检查可发现原发性视神经萎缩

2、内分泌功能紊乱:如性腺功能低下,男性表现为阳痿性欲减退。女性表现为月经期延长或闭经生长激素分泌过盛在发育成熟前可导致巨人症,发肓成熟后表现为肢端肥大症

(3)松果体区肿瘤临床症状:

1、四叠体受压迫症状:集中表现在两个方面,即:视障碍,瞳孔对光反应和调节反应障碍,耳鸣耳聋;持物不稳,步态蹒跚眼球水平震颤,肢体不全麻痹,两侧锥体束征;尿崩症嗜睡肥胖,全身发育停顿,男性可见性早熟

(4)颅后窝肿瘤的临床症状:

1、小脑半球症状:主要表现为患侧肢体共济失调,还可出现患侧肌张力减弱或无张力,膝腱反射迟钝,眼球水平震颤,有时也可出现垂直或旋转性震颤。

2、小脑蚓部症状:主要表现为躯干性和下肢远端的共济失调,行走时两足分离过远,步态蹒跚,或左右摇晃如醉汉。

3、脑干症状:特征的临床表现为出现交叉性麻痹,如中脑病变多,表现为病变侧动眼神经麻痹,桥脑病变,可表现为病变侧眼球外展及面肌麻痹,同侧面部感觉障碍以及听觉障碍,延髓病变可出现同侧舌肌麻痹、咽喉麻痹、舌后1/3味觉消失等。

(4)小脑桥脑角症状:常表现为耳鸣,听力下降,眩晕,颜面麻木,面肌抽搐,面肌麻痹以及声音嘶哑,食水呛咳,病侧共济失调及水平震眼。

(三)进行性病程,肿瘤早期可不出现压迫症状,随着瘤体的增大,临床常表现不同程度的压迫症状,根据肿瘤生长部位及恶性程度的高低,肿瘤增长的速度快慢不同,症状进展的程度亦有快有慢。

5. 脑癌的诊断

虽然没有特定的临床症状可以直接判定脑肿瘤的发生,但局部神经症状例如颅内压的产生和加重时则须相当注意,或是没有癫痫病史的患者有突发性癫痫发作时有可能是由于肿瘤内的出血脑水肿脑脊液阻塞所引起,亦应提高警戒。

在PubMed也有相关报导指出多型性神经胶质母细胞瘤(Glioblastoma Multiforme; GBM)和星型细胞瘤(Anaplastic Astrocytoma; AA)和genetic acute hepatic porphyrias(PCT, AIP, HCP and VP)有关。

影像诊断在脑肿瘤的判读上是相当重要的。

1. 影像检查 : 除了临床症状的判断,随着科学的进步,影像检查可快速并增加脑瘤诊断的准确性,对于术后追踪治疗也相当有帮助。目前影像检查包括有:计算机断层扫瞄(Computed Tomography; CT)、核磁共振摄影(Magnetic Resonance Imaging; MRI)、脑波图(Electroncephalography; EEG)以及脑血管摄影。

2. 切片检查: 虽然影像检查的进步,医师常常可以藉由影像检查来做脑病变的诊断,但有些情形更需要做切片检查以确定病理诊断,尤其在脑瘤经评估是无法开刀切除时,切片手术有助于后续治疗,目前切片检查包括了立体定位切片检查以及开颅切片检查。

6. 治疗

脑瘤的治疗可分为手术治疗、放射线治疗以及化学治疗。

1. 手术治疗

对于原发性肿瘤,予以外科手术切除,尽可能将肿瘤细胞移除干净,避免细胞增生仍是最普遍的治疗模式。在手术切除上,有研究指出利用5–aminolevulinic acid (5-ALA)标定癌细胞,使其显现荧光,能够帮助肿瘤切除率的提升,现已有产品Gliolan (medac GmbH) 在欧洲取得核准上市。而针对一些较深层的肿瘤或无法以传统开刀手术移除的肿瘤,立体定向放射手术(Gamma knife, Cyberknife or Novalis Tx radiosurgery)也是另一种手术的选择。

对于良性肿瘤,采用手术完全切除的机率较高,病人的存活率也较高,如大脑或小脑星状细胞瘤、蝶鞍颅咽管瘤、脑室脉络丛瘤等,不需进行放射线或化学药物治疗,复发机率低,但需定期做CT或MRI复检。未能以手术全部切除的残余的良性瘤可视情况予以观察追踪、或随即使用化学药物治疗,或放射线治疗。

对于一般的恶性脑瘤,如退行性星状细胞瘤、髓母细胞瘤、脑室膜瘤畸胎瘤等,能够完全切除或接近完全切除者,预后较佳,但必需加上放射治疗及或化学药物治疗,方能达到控制肿瘤生长的目的。

初发性脑瘤病人的存活率与肿瘤的类型及病人的年龄和生理机能有相当大的关联性,这些因素将会影响病人选择治疗的模式。

2.化学治疗

目前癌症的化学治疗已经取得很大进步,但是由于脑部血脑屏障(BBB)的特殊结构,脑瘤的化学治疗仍受到许多限制,任何化疗药物只能通过药物的脂溶性通过血管内膜细胞,进而进入肿瘤细胞产生作用,这样的模式影响了药物作用的速度与效率。

目前临床常用的化疗药物是亚硝脲类烷化剂BCNU和CCNU,或者用PVC方案(甲基苄肼+长春新碱+CCNU),有一定疗效,但有延迟和累积骨髓抑制和肺毒性副作用,易产生耐药性

在新型治疗脑瘤的化疗药物研发方面,目前有了新的进展。一种是口服药物「Temozolomide 」,另一则是于手术时直接植入的药物芯片「Gliadel (BCNU) 」。

> Temozolomide (先灵葆雅)

Temozolomide是一个具有抗肿瘤活性,含有咪唑四嗪(imidazotetrazine)环的烷化剂类抗肿瘤药物。它本身并没有活性,属于前体药物,须在生理水平PH下经非酶途径转化为活性化合物MITC(5-(3-甲基三氮烯-1-基)咪唑-4-酰胺),后者再进一步水解成活代谢物方能显现抗肿瘤活性。理论上,MTIC的抗肿瘤活性主要是通过与鸟嘌呤的第六位氧原子产生主要的烷基化作用,同时也会与鸟嘌呤的第七位氮原子发生次要的附加性烷基化作用,因此随后发生的细胞毒性被认为是与这些异常修复的甲基化合物有关。

Temozolomide采用口服给药的方式,可采用放射治疗同步进行辅助性治疗,可用于治疗新诊断的多形性神经胶母细胞瘤或复发性恶性神经胶质瘤,在治疗过程中需严密监测化疗过程中嗜中性白血球以及血小板的数量,避免发生血液毒性的副作用。

> Gliadel (美国百博医药)

美国FDA于1996年批准由Guilford公司开发,以BCNU为活性成分,聚苯丙生20为释放基质,制成植入药物芯片Gliadel,治疗复发性恶性脑瘤的申请,可在手术后,将药物直接放置于复发性恶性胶质细胞瘤之脑组织中,让药物缓慢释放,进行持续性化学治疗。经过多年多中心临床试验,FDA于2003年加大其治疗适应症,批准Gliadel用于原发性恶性脑瘤的治疗,据文献报道,Gliadel可延长原发性及复发性恶性脑瘤患者的中间存活期。

该治疗方法的独特之处在于其给药方式及释放系统。在外科手术过程中,先将肿瘤组织切除,留下一个小空腔,然后植入这种定期释放的芯片。这些芯片会在2~3周之内慢慢地分解、融化,释放出的药物可直接进入肿瘤区,杀死那些在外科手术中没有切除干净的肿瘤细胞,并且能在不损害其它组织的情况下使病变局部能达到有效的血药浓度,延缓了疾病的进展。

美国癌症中心联盟(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)针对恶性脑瘤的最新治疗原则中指出,原发及复发恶性脑瘤患者皆可予以手术切除肿瘤时同时置入Gliadel(BCNU),术后辅以放射线治疗或Temozolomide等化疗药物治疗,据文献报道,采用此治疗模式可有效延长患者的存活中位数

3. 放射线治疗

放射线治疗是利用放射线或者γ射线、高速中子射线对肿瘤细胞进行杀灭,简称放疗。

放射线治疗是最常见的肿瘤辅助治疗手段,一般于手术后1至2星期开始。放射线治疗主要利用肿瘤细胞对放射线比较敏感,容易受到放射线的伤害来杀死肿瘤细胞,一般治疗约需四至八个星期,会依据不同的肿瘤病理诊断、分化程度及影像医学检查结果而决定照射范围的大小及剂量。对许多恶性肿瘤及无法安全切除的深部位良性瘤,放射线治疗是一种有效的方法。目前放射线治疗己发展至随形或定位方式,包括直线加速器的放射治疗、伽傌射线定位放射手术、光子刀等。但部分恶性脑瘤仍需进行大范围脑部放射线治疗或全颅及脊椎放射治疗。

2008年由Texas出版,Anderson Cancer Center研究指出病人接受立体定向放射外科手术(stereotactic radiosurgery; SRS)和全脑放射治疗(whole brain radiation therapy; WBRT)对于病人学习和记忆的损伤有较大的副作用和风险性。

7. 如何预防脑癌

1, 养成良好的生活习惯,戒烟限酒。吸烟,世界卫生组织预言,如果人们都不再吸烟,5年后,世界上的癌症将减少1/3;其次,不酗酒。烟和酒是极酸的酸性物质,长期吸烟喝酒的 人,极易导致酸性体质。

2, 不要过多地吃咸而辣的食物,不吃过热、过冷、过期及变质的食物;年老体弱或有某种疾病遗传基因者酌情吃一些防癌食品和含碱量高的碱性食品,保持良好的精神状态。

3, 有良好的心态应对压力,劳逸结合,不要过度疲劳。可见压力是重要的癌症诱因,中医认为压力导致过劳体虚从而引起免疫功能下降、内分泌失调,体内代谢紊乱,导致体内酸性物质的沉积;压力也可导致精神紧张引起气滞血淤、毒火内陷等。

4,加强体育锻炼,增强体质,多在阳光下运动,多出汗可将体内酸性物质随汗液排出体外,避免形成酸性体质。

5, 生活要规律,生活习惯不规律的人,如彻夜唱卡拉OK、打麻将、夜不归宿等生活无规律,都会加重体质酸化,容易患癌症。应当养成良好的生活习惯,从而保持弱碱性体质,使各种癌症疾病远离自己。

6, 不要食用被污染的食物,如被污染的水,农作物,家禽鱼蛋,发霉的食品等,要吃一些绿色有机食品,要防止病从口入。

8. 脑瘤并发症

脑瘤可以并发如下疾病:

局部症状亦称定位症状,由于胶质瘤所在部位的不同,其所产生的局部症状亦异。临床可根据其表现,结合其他判断肿瘤的位置。其中最重要的病灶症状,即肿瘤直接压迫刺激或破坏脑组织或颅神经的结果,具有定位价值。但以发病初期出现最有诊断意义。在晚期,由于其他部位的脑组织及颅神经受压迫、水肿及牵扯等间接影响,而出现一些肿瘤的邻近症状和远隔症状。前者是因肿瘤附近的脑或颅神经受压所致。如小脑肿瘤出现桥脑、延髓症状;颞叶肿瘤出现第Ⅲ、Ⅳ颅神经障碍;外侧裂肿瘤出现偏瘫等。以上症状的发生,与肿瘤压迫、脑组织移位或脑血液循环障碍等有关。远隔症状是在肿瘤远隔部位的脑神经功能障碍,如颅后窝肿瘤,因脑积水影响额、颞、顶叶,可出现视、听幻觉或癫痫。又如颅内压增高时,由于第三脑室扩大亦可出现双颞侧偏盲和蝶鞍扩大等。

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