伤寒

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本条目所提及的伤寒指由伤寒杆菌引起的伤寒传染病. 中医学范畴的伤寒请参见伤寒(中医)条目.

伤寒(typhoid fever)是由伤寒杆菌引起的急性传染病, 常称伤寒热, 肠热病。伤寒以持续菌血症网状内皮系统受累,回肠远端微小脓肿及溃疡形成为基本病理特征。临床特征为长程发热、全身中毒症状、相对缓脉、肝脾肿大玫瑰疹白细胞减少等。主要并发症肠出血肠穿孔

伤寒已被列入中国法定传染病, 按乙类传染病进行防治管理.

另一种与伤寒特征类似的副伤寒,由副伤寒杆菌引起。   

目录

病原学

伤寒杆菌属于沙门氏菌属中的D族。革兰氏染色阴性,呈短杆状,长1~3.5μm,宽0.5~0.8μm。有鞭毛,能活动,不产生芽胞,无荚膜。在普通培养基上能生长,在含有胆汁的培养基中生长较好。

利用ViⅡ型噬菌体可将伤寒杆菌分为约100个噬菌体型,对追踪传染源有帮助。

伤寒杆菌在自然界中生活力强,在水中可存活2~3周,在粪便中可维持1~2个月,在牛奶中能生存繁殖;耐低温,在冰冻环境中可持续数月,但对光、热、干燥及消毒剂的抵抗力较弱。加热60℃15分钟或煮沸后立即死亡。消毒饮用水余氯达0.2~0.4mg/L时迅速杀灭。

伤寒杆菌只感染人类,在自然条件下不感染动物。此菌在菌体裂解时释放强烈的内毒素,对伤寒的发生发展起着较重要的作用。

近年来,中国部分省区出现M1型质粒介导多重耐药伤寒菌株流行,疗效差,并发症多,病死率升高,值得重视。      

流行病学

伤寒遍布于世界各地,以热带及亚热带地区为多,在不重视饮食卫生的地区可引起流行。

传染源

为患者及菌者。全病程均有传染性,以病程第2~4周传染性最大。少数患者可成为长期或终身带菌者,是中国近年来伤寒持续散发的主要原因。

传播途径

病菌随患者或带菌者的粪便排出,污染水和食物,或经手及苍蝇、蟑螂等间接污染水和食物而传播。水源污染是传播本病的重要途径,常酿成流行。

人群易感性

人对伤寒普遍易感,病后可获得持久性免疫力,再次患病者极少。

流行特征

     

发病原理与病理变化

伤寒杆菌随污染的水或食物进入小肠后,侵入肠粘膜,部分病菌被巨噬细胞吞噬并在其胞浆内繁殖;部分经淋巴管进入回肠集合淋巴结,孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结中繁殖,然后由胸导管进入血流引起短暂的菌血症。此阶段相当于临床上的潜伏期。伤寒杆菌随血流进入和其他网状内皮系统继续大量繁殖,再次进入血流,引起第二次严重菌血症,并释放强烈的内毒素,引起临床发病。

造成发热等症状的机理仍不完全清楚,多认为系菌体裂解后的内毒素作用于局部单核—巨噬细胞释放内致热原所致。还可能与巨噬细胞产生单核细胞活素,花生四烯酸等物质有关。

病程的第1~2周,血培养常为阳性,骨髓属网状内皮系统,细菌繁殖多,持续时间长,培养阳性率最高。病程第2~3周,经胆管进入肠道的伤寒杆菌,部分再度侵入肠壁淋巴组织,在原已致敏的肠壁淋巴组织中产生严重的炎症反应,引起肿胀、坏死、溃疡。若病变波及血管则可引起出血,若溃疡深达浆膜则致肠穿孔。病程第4~5周,人体免疫力增强,伤寒杆菌从体内逐渐清除,组织修复而痊愈,但约3%可成为慢性带菌者少数病人由于免疫功能不足等原因引起复发。

伤寒的主要病理特点是全身网状内皮系统中大单核细胞(巨噬细胞)的增生性反应,以回肠末端集合淋巴结和孤立淋巴结最为显著。此病变镜检的最显著特征是以巨噬细胞为主的细胞浸润,巨噬细胞有强大吞噬能力,可见胞质内含有吞噬的淋巴细胞红细胞、伤寒杆菌及坏死组织碎屑,称为伤寒细胞,是本病的特征性病变。若伤寒细胞聚积成团,则称为伤寒小结。除肠道病变外,肝、脾也非常显著。胆囊呈轻度炎症病变。少数患者痊愈后伤寒杆菌仍可在胆囊中继续繁殖而成为慢性带菌者。心脏、肾等脏器也有轻重不一的中毒性病变。      

临床表现

潜伏期3~60天,平均1~2周。

病初,只觉疲倦头痛。几天后体温上升,脉搏迟缓同时伴有神志淡漠、听力减退,胸腹部和背部可出现少数红疹,脾脏也会肿大,严重者还可出现肠出血肠穿孔肺炎并发症。如能及时医治,3、4周内便可以逐渐康复。

典型伤寒

典型患者临床表现可分为4期:

  1. 初期 相当于病程第1周。病多缓起,体温呈阶梯状上升,于5~7日达39.5℃或以上,伴有全身不适食欲不振咳嗽等。部分患者出现便秘腹泻
  2. 极期 相当于病程第2~3周,其主要表现如下:
    1. 高热 体温转为稽留高热,一般持续约半个月,但免疫功能低下者可长达1~2月。近年来,由于早期不规律使用抗生素激素,使得弛张热不规则热型增多。
    2. 神经系统中毒症状 患者表情淡漠反应迟钝耳鸣听力减退。重者可有谵妄抓空昏迷。合并虚性脑膜炎时,可出现脑膜刺激症。
    3. 皮疹 约半数患者在病程第一周末于前胸、腹部出现淡红色丘疹(玫瑰疹),直径达2~4mm,压之退色,散在分布,量少,一般仅数个至十数个,多在2~4日内消退。
    4. 相对缓脉 20~73%的患者体温高而脉率相对缓慢,部分患者尚可出现重脉。并发中毒性心肌炎时,相对缓脉不明显。
    5. 肝脾肿大 半数以上病人于起病1周前后脾脏肿大,质软;部分患者肝脏亦肿大,且可伴ALT升高,个别病人出现黄疸
    6. 消化系统症状 腹胀腹部不适、右下腹压痛便秘腹泻等。
  3. 缓解期 相当于病程第3~4周。体温开始波动下降,各种症状逐渐减轻,脾脏开始回缩。但本期内有发生肠出血及肠穿孔的危险,需特别提高警惕。
  4. 恢复期 相当于病程第4周末开始。体温恢复正常,食欲常旺盛,但体质虚弱,一般约需1个月方全康复。

非典型伤寒

除典型伤寒外,临床偶可见到轻型,暴发型、迁延型,逍遥型及顿挫型等其它临床类型的伤寒。

  1. 轻型 患者一般症状较轻,体温多在38℃左右,病程短,1~2周即可痊愈。多见于儿童,或发病后早期接受抗菌药物治疗,或已接受过伤寒菌苗注射者。由于轻型患者的病情轻,症状颇不典型,目前又较多见,临床上易至漏诊或误诊。
  2. 暴发型 起病急,中毒症状重,患者可出现超高热或体温不升,血压降低,出现中毒性心肌火肠麻痹休克与出血倾向等。预后凶险。
  3. 迁延型 起病与典型伤寒相似,但由于人体免疫功能低下,发热持续不退,热程可达5周以上,伴有慢性血吸虫病患者,热程可长达数月之久。
  4. 逍遥型 起病时毒血症状较微,患者可照常工作。部分患者可突然性肠出血或肠穿孔而就医始被发现。
  5. 顿挫型 起病较急,开始症状典型,但病程极短,于1周左右发热等症状迅速消退而痊愈。

伤寒的复发与再燃

并发症

     

诊断

诊断

  1. 流行病学资料 注意当地流行情况,流行季节,患者的生活卫生习惯,有否伤寒病史,预防接种史、与伤寒病人密切接触史。
  2. 临床特征 ①持续高热 发热原因未明,尤以缓起、呈梯形上升并持续1~2周以上者,首先应疑及伤寒的可能。②相对缓脉 成人伤寒多见。重脉虽不常见(约5%),但其存在有利于诊断,③特殊中毒症状 出现伤寒面容、重听、谵妄等。④脾脏肿大 自第一周末即出现。也可有肝肿大。⑤玫瑰疹。⑥显著消化道症状。
  3. 实验室检查
    1. 常规化验 ①血液检查 白细胞计数偏低或正常;中性粒细胞可减少;嗜酸粒细胞减少或消失,其消长情况可作为判断病情与疗效指征之一。②尿液检查 常出现轻度蛋白尿、偶见少量管型。③粪便检查 在肠出血时有血便或潜血试验阳性。少数病人当病变侵及结肠时可粘液便甚至脓血便。
    2. 细菌学检查 ①血培养发病第1周采血阳性率可达80%以上,以后阳性率下降。对已用氯霉素的患者,可取血凝块做培养,以除去血清中所含的氯霉素及其它杀菌因子。②骨髓培养 全病程均可获较高的阳性率,第1周可高达90%,且较少受抗菌药物的影响。③粪培养在第3~5周时阳性率较高,但在判断结果时,要注意排除慢性胆道带菌者。
    3. 血清学检查 伤寒血清凝集试验(肥达反应,Widal reaction)所用的抗原有伤寒杆菌菌体(O)抗原,鞭毛(H)抗原、副伤寒甲、乙、丙鞭毛抗原5种。目的在于测定病人血清中各种相应抗体的凝集效价。一般从病程第2周开始阳性率逐渐增加,至第4周可达90%,病愈后阳性反应可持续数月之久。分析肥达反应结果时应注意以下几点:
    1. 其他免疫学实验 乳胶凝集试验或SPA凝集试验,检测尿中伤寒抗原或血中IgM特异性抗体,作为伤寒早期的诊断,近年正逐渐为临床采用。

鉴别诊断

  1. 病毒感染 上呼吸道或肠道病毒感染均可有持续发热,白细胞数减少,与伤寒相似。但此类病人起病较急,多伴有上呼吸道症状,常无缓脉、脾大或玫瑰疹,伤寒的病原与血清学检查均为阴性,常在1~2周内不药而愈。
  2. 斑疹伤寒 流行性斑疹伤寒多见于冬春,地方性斑疹伤寒多见夏秋。一般起病较急,脉搏较速,多有明显头痛。第5~6病日出现皮疹,数量多且可有出血性皮疹。外斐氏反应阳性。治疗后退热比伤寒为快。
  3. 钩端螺旋体病 本病的流感伤寒型在夏秋季流行期间常见,起病急,伴畏寒发热,发热与伤寒相似。但此病有疫水接触史,临床表现有眼结合膜充血,全身酸痛,尤以腓肠肌疼痛与压痛为著,以及腹股沟淋巴结肿大等;血象白细胞数增高。进行有关病原、血清学检查即确诊。
  4. 急性病毒性肝炎 伤寒并发中毒性肝炎易与病毒性肝炎相混淆,但前肝功能损害较轻,有黄疸者黄疸出现后仍发热不退,并有伤寒的其它特征性表现,且病原及血清学检查均为阳性。
  5. 布氏杆菌病 患者有与病畜(牛、羊、猪)接触史,或有饮用未消毒的乳制品史。本病起病缓慢,发热多为波浪型,退热时伴盛汗,并有关节痛或肌痛等症状。病程迁延,易于复发。确诊须有血液或骨髓培养出病原体、布氏杆菌凝集试验阳性。
  6. 急性粟粒性肺结核 有时可与伤寒相似,但患者多有结核病史或与结核病患者密切接触史。发热不规则,常伴盗汗、脉搏增快、呼吸急促等。发病2周后X线胸片检查可见双肺有弥漫的细小粟粒状病灶。
  7. 败血症 少部分败血症患者的白细胞计数不增高,可与伤寒混淆。败血症多有原发病灶,热型多不规则,常呈弛张热、伴寒战、无相对缓脉。白细胞总数虽可减少,但中性粒细胞升高,血培养可分离出致病菌。
  8. 其它 疟疾恶性网状细胞病风湿热以及变应性亚败血症等,有时需进行鉴别。

     

治疗

一般治疗

对症治疗

病原治疗

氯霉素

氯霉素仍是目前治疗伤寒的主要药物。成人剂量每日1~2g,小儿每日25~50mg/kg,分4次口服,重症患者可增加剂量。待体温降至正常并稳定2~3日后减为半量,再继续给药10~14日。

间歇疗法可减少复发率及减轻氯霉素毒性反应,开始用法同上,待体温降至正常并稳定4日后停药,停药8日后再用半量8日。

少数患者在治疗过程中可发生粒细胞减少,严重者可发生再生障碍性贫血,因此在疗程中应经常检查血象,如白细胞计数低于2.0×109/L,应停药,更换其它抗菌药物。伴有G-6PD缺陷的患者,用药后可发生溶血。个别患者可出现中毒性精神病,但停药后可恢复。

喹诺酮类抗菌剂

抗菌谱广,杀菌作用强,能抑制细菌DNA旋转酶,阻碍DNA复制

氟哌酸属第三代喹诺酮类药物,对伤寒杆菌有强大的抗菌作用,口服吸收快,血浓度高,半衰期3~4小时,体内分布广,组织浓度尤其胆囊浓度高,毒副作用一般较轻。成人0.9~1.2g/日,儿童25~30mg/kg/日,分3~4次口服,连服2周。与氯霉素相比,复发率低及无明显白细胞降低,但退热时间和氯霉素相似。

氟嗪酸:成人300mg,每日2次。平均退热时间2.8天。

此外尚有氟啶酸环丙氟哌酸,可酌情选用。

氨苄青霉素

氨苄青霉素疗效稍逊于氯霉素,其适应症为:①对氯霉素有耐药性的患者;②不能应用氯霉素的患者;③妊娠合并伤寒;④慢性带菌者。成人每日3~4g,儿童每日40~80mg/kg,分次肌注静滴

头孢菌素

第三代头孢菌素疗效较好,如头孢哌酮头孢三嗪头孢塞肟等。但其价格昂贵,一般不作首选药物。

其它

对耐药菌株引起的伤寒尚可选用丁胺卡那霉素利福平等药物,但应注意其对肝、肾的毒副作用。

并发症治疗

     

预后

伤寒预后与患者的情况、毒血征程度、年龄、有无并发症或加杂症;病菌的毒力;治疗早晚、治疗方法;曾否接受过预防注射等有密切关系。在抗菌药物问世以前,伤寒的病死率约为20%,大都死于严重的毒血症营养不良肺炎肠出血肠穿孔。自应用氯霉素等抗菌药物以来,病死率明显下降。      

预防

预防伤寒要做到:

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