真菌性鼻窦炎

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真菌性鼻窦炎又称霉菌性鼻窦炎。真菌性鼻窦炎是鼻科临床常见的一种特异性感染性疾病,近年来为了适应国际交流的需要,学者提议改名为真菌性鼻-鼻窦炎(fungal rhino-sinusitis,FRS)。传统观点认为,真菌性鼻-鼻窦炎多在机体长期使用抗生素糖皮质激素免疫抑制剂或接受放射治疗等情况下发生,也可在一些慢性消耗性疾病糖尿病烧伤致机体抵抗力下降时发生。但近年来发现,在健康个体体检中亦发现真菌性鼻-鼻窦炎,表明这些真菌也可以在机体抵御侵袭能力下降的某一局部致病。近年,真菌性鼻-鼻窦炎的发病率有上升趋势,可能与抗生素的广泛使用、环境污染有关,也可能由于体检工作普遍开展、影像学的进步使真菌性鼻-鼻窦炎发现率提高。  

目录

病因

1. 病原菌 常见的致病菌主要是曲霉菌(aspergillus),占80%以上,其他有念珠菌(monilia)、Seeber鼻孢子菌(rhinosporidium Seeber)、毛霉菌(mucoraceae)和申克孢子丝菌(sporotria Schenck)等。曲霉菌为条件致病菌,致病的曲霉菌主要有烟色曲霉菌(A. fumigatus)和黑色曲霉菌(A. nigrae),以前者最常见。可单种曲霉菌感染,亦可两种或两种以上曲霉菌合并感染。毛霉菌感染较少见,但相当险恶,因为其更倾向于侵入动脉弹性内膜层,形成血栓,继发缺血性血栓及出血性坏死,死亡率较高。

2. 外界环境 包括气候及生活环境。湿热气候如中国南方省份的发病率相对北方高;长期经常性从事接触土壤、花盆及家禽的工作人员易罹患。

3. 全身因素 如糖尿病、长期应用皮质类固醇激素抗肿瘤药物、长期使用广谱抗生素、放疗及艾滋病病人等均为真菌性鼻窦炎的易发人群。有报道低免疫功能、低氧、低pH值血症高血糖环境(三低一高)是真菌生存的合适条件。

4. 局部因素 是部分真菌性鼻窦炎的主要致病因素之一。各种因素所致的鼻腔、鼻窦通气引流受阻,包括解剖因素如中鼻道狭窄、中鼻甲反向弯曲等;局部的慢性炎症水肿,窦腔的分泌物潴留;同侧上列牙齿的病变等。  

临床类型病理

真菌性鼻-鼻窦炎的临床类型是以其病理学为依据的。从病理学角度分为两大类型:非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎(noninvasive fungal rhino-sinusitis,NIFRS)和侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎(invasive fungal rhino-sinusitis,IFRS)。非侵袭型者又依据其不同病理改变分为真菌球(fungus ball,FB)和变应性真菌性鼻-鼻窦炎(allergic fungal rhino-sinusitis,AFRS)。侵袭型者则分为急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎(acute invasive fungal rhino-sinusitis,AIFRS)和慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎(chronic invasive fungal rhino-sinusitis,CIFRS)。

1. 非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎 病理学特征是真菌感染局限在鼻窦腔内,粘膜和骨壁内无真菌侵犯。

(l)真菌球:鼻窦内病变大体特征如肉芽肿样、干酪样或坏死样物,呈暗褐或灰黑色团块状。鼻窦内病变不断增大可压迫窦壁骨质变薄或吸收,镜下特征是见大量真菌菌丝孢子、退变的白细胞上皮细胞。鼻窦粘膜水肿增生,但无真菌侵犯。

(2)变应性真菌性鼻-鼻窦炎:鼻窦内病变大体特征为坚硬、易碎或粘稠如湿泥状物,黄绿色或棕色。镜下特征(HE染色)表现为在无定形淡嗜酸性或淡嗜碱性变应性粘蛋白(mucin),以及在其中分布着大量的嗜酸细胞及夏-莱(Charcort-Leyden)结晶。嗜酸细胞或散在分布,或聚集成大小不等的簇。散在者常呈破裂状,其颗粒散于粘蛋白中,但仍然围绕着核,聚集成簇者常呈核固缩和胞浆深橙色的退变状态。夏-莱结晶大小不一,呈淡橙色,横切面呈六角形,纵切面则呈角锥形或纺锤形;分布于退变的嗜酸细胞簇之间,多靠近较大的簇。病变组织Gomori染色(六胺银染色),可见大量真菌菌丝,或单个或成簇状分布,鼻窦粘膜表现水肿或增生,然无真菌可见。

近年,欧美学者的研究发现:92%~96%慢性鼻-鼻窦炎/鼻息肉病的鼻分泌物中真菌培养阳性,94%~96%慢性鼻-鼻窦炎的粘液素中大量嗜酸细胞聚集成簇,73%~81%慢性鼻-鼻窦炎手术后标本中能鉴别真菌。鉴于上述发现,学者们认为,以往认为变应性真菌性鼻-鼻窦炎是IgE介导的Ⅰ型变态反应是错误的。提议变应性真菌性鼻-鼻窦炎改称为嗜酸细胞性真菌性鼻-鼻窦炎(eosinophilic fungal rhino-sinusitis,EFRS)。

2.侵袭型真菌性鼻-真窦炎 病理学特征是真菌感染不仅位于鼻窦腔,同时侵犯鼻窦粘膜和骨壁,并向鼻窦外周围结构和组织如眼眶、前颅底或翼腭窝等发展。

鼻窦内病变大体特征是表现为坏死样组织、干酪样物或肉芽样物,并有大量粘稠分泌物,或血性分泌物。镜下特征是见大量真菌。鼻窦粘膜和骨质可见真菌侵犯血管,引起血管炎、血管栓塞、骨质破坏和组织坏死等。

(1)急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎:上述病理改变迅速向周围结构和组织发展。早期波及鼻腔外侧壁、甚至上颌窦前壁、上壁和下壁,累及面部、眼眶和硬腭,后期破坏鼻腔顶壁、筛窦顶壁或蝶窦壁,侵犯颅内,并经血液循环侵犯肝、脾、肺等脏器。

(2)慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎:上述病理改变进展缓慢,早期真菌侵犯多限制在鼻窦腔内、粘膜和骨壁。后期侵犯周围结构和组织。此型又依据其鼻窦内病变的大体特征可分为肉芽肿型和非肉芽肿型。

组织病理学检查证实病变组织或鼻窦粘膜、骨质中有真菌侵犯是真菌性鼻-鼻窦炎的最终诊断依据。常规HE染色真菌的阳性率大约60%,Gomori染色真菌的阳性率在95%以上。建议临床采用后者。近年来也有人应用原位杂交法(in situ hybridization,ISH)和Fontana-Masson黑色素染色法,用于真菌培养阴性和不能实施真菌培养时的诊断。  

临床表现与诊断

真菌性鼻-鼻窦炎先单侧鼻窦起病,以上颌窦发病率最高,其次为蝶窦、筛窦,额窦罕见。进一步发展累及多窦。其临床表现视不同临床类型和严重程度而异。

1.真菌球:多见于老人,女性多于男性。病人通常免疫功能正常。单侧鼻窦发病,以上颌窦发病率最高,其次为蝶窦、筛窦,额窦罕见。临床表现似慢性鼻窦炎,如单侧鼻塞、流脓涕,或有恶臭等。亦可不表现任何症状,仅在鼻窦影像学检查时发现。真菌球发展较大者,可有面部隆起和疼痛(压迫眶下神经),少有脓血涕和周围结构如眼眶受累症状,一般无全身症状。鼻窦CT显示单窦不均匀密度增高,70%可见高密度钙化斑或点,可有窦壁膨隆或吸收,无骨质破坏(图70-1)。鼻窦CT检查是术前重要诊断参考,最终诊断依据病理。

2.变应性真菌性鼻-鼻窦炎:多发生在有特应性体质的成人和青年人,常伴鼻息肉支气管哮喘。长期反复发作的全鼻窦炎或鼻息肉,经历一次或多次鼻窦炎和鼻息肉手术,很难治愈。本病发病隐袭,进展缓慢,多累及一侧多窦。临床表现与慢性鼻窦炎/鼻息肉相似。多发生在额窦、筛窦和上颌窦。病变在鼻窦内扩展性发展,致鼻窦扩张性增大和鼻窦骨壁压迫性吸收。临床表现为眶侧或颌面部缓慢进展的隆起,隆起无痛、固定、质硬和呈不规则形,酷似鼻窦粘液囊肿、粘液脓囊肿恶性肿瘤。隆起不断增大压迫眼眶则引起眼球突出、移位,进而眼球活动受限、复视上睑下垂等。个别严重者可出现眶周软组织肿胀、疼痛,累及眶内和视神经可致视力减退失明。鼻窦CT显示病变中央高密度的变应性粘蛋白影(较均匀的毛玻璃状或极不规则的线状,有星状分布的钙化点),骨窗表现更明显。鼻窦MRI显示病变中央低信号、周边强信号。诊断主要依据:①常有特应性体质或哮喘病史,伴多发性息肉或手术史,多见于青年人;②变应原皮试或血清学检查正式为Ⅰ型变态反应;③典型鼻窦CT或MRI;④典型组织病理学;⑤Gomori染色可见病变组织中有真菌菌丝,但鼻窦粘膜和骨质中无真菌侵犯,或真菌培养结果阳性。

3.急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎:多发生于免疫功能低下或缺陷者。常见于糖尿病酮症酸中毒器官移植、长期应用糖皮质激素或抗肿瘤药物或广谱抗生素、放疗及HIV病人。致病菌主要为曲霉菌和毛霉菌。本型起病急骤,病变进展迅速,病情凶险,死亡率甚高,临床表现为发热,鼻腔结构破坏、坏死、大量脓性结痂、眶周及面颊部肿胀、疼痛(侵犯眶下神经),或眼球突出、结膜充血眼肌麻痹、视力减退及眶后疼痛等,或腭部缺损,或剧烈头痛颅内高压癫痫意识模糊偏瘫等,或眶尖综合征海绵窦血栓性静脉炎等,若不及时诊治,可在数日内死亡。

依据起病急骤、病程短、进展快、免疫功能低下或缺陷病史以及上述临床表现,结合鼻窦CT显示累及鼻腔和多个鼻窦,广泛的骨壁破坏,侵犯面部、眼眶、颅底或翼腭窝,不难作出诊断。病变组织和鼻窦粘膜或骨质病理学证实真菌侵犯是最终诊断依据。

4.慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎:是1997年deShazo等发现的一种新的临床类型。2000年Stringer等首次命名为慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎。本病特点是具有缓慢进行性的组织侵犯。常见致病菌为曲霉菌、毛霉菌、链格子菌属和念珠菌属等。早期病变限于鼻窦时,临床表现与非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎相似,后期病变侵犯不同部位时,引起相应症状,临床表现与急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎相似,但这种侵犯是缓慢进行性的。因此,进展缓慢、病程较长是与急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎的主要鉴别点。

早期诊断很重要。若有血性涕或较严重头痛,鼻窦CT表现多窦受累或骨质破坏和术中观察窦内病变为泥石样物并伴多量稠脓,窦粘膜表现为剧度肿胀、暗红色、质脆易出血和表面颗粒样改变或粘膜呈黑色、坏死样改变者,应怀疑此病。后期临床表现与急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎相似,但病程较长。最终诊断仍然是依据病理学证实真菌细胞侵入鼻窦粘膜和骨质。本型临床并非少见,早期诊断和合理的治疗多数可获得治愈。后期者治疗较困难,易复发,愈后较差。  

治疗

真菌性鼻-鼻窦炎的治疗原则:①早期的手术治疗,侵袭型者一经确诊应尽早手术,清除鼻腔和鼻窦内真菌病原和坏死及不可逆的病变组织,恢复鼻窦的通畅引流。②药物治疗。

1.手术治疗 手术方式和范围应根据病变范围和患者的具体情况而定。病变不严重的(如真菌球、变应性真菌性鼻-鼻窦炎、慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎)一般均可采用鼻内镜手术彻底清除病灶及病变组织,保留正常粘膜,创造鼻窦宽敞的通气和引流。病情严重,病变范围广者,可采用柯-陆氏手术(Caldwell-Luc operation)、鼻侧切开术(lateral rhinotomy)或与鼻内镜手术联合等术式。病变累及颅内时可采用颅面联合术式,并于术前应用抗真菌药物,术后可应用抗真菌药物冲洗鼻腔和鼻窦。

2.药物治疗

(1)急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎术后必须用抗真菌药物,伊曲康唑(itraconazole)和两性霉素B(amphotericin B)为常用的抗真菌药物,剂量可根据病情和患者耐受性而定。经手术和两性霉素B治疗病情已被控制或病情较轻者,可用酮康唑或伊曲康唑口服治疗。

(2)变应性真菌性鼻-鼻窦炎手术后应用糖皮质激素是非常重要的辅助治疗。激素应用的剂量为强的松30mg/d~40mg/d,口服一周后剂量减半,继续服用一个月,然后按0.2

mg/(kg•d)服用4个月,再按0.1mg/(kg•d)服用2个月,同时应用人工合成长效类固醇鼻内喷雾。有报道称以对患者致病的真菌浸液进行免疫治疗,可减少术后激素的用量和变应性真菌性鼻窦炎的复发率。

3.对症支持治疗 增强抵抗力,恢复免疫功能,治疗原发病,停用抗生素及免疫抑制剂。必要时输全血或血浆

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