电休克

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电休克,简称ECT,亦称电抽搐治疗,是一种精神疾病治疗技术,指以一定量电流通过患者头部,导致全身抽搐,使病人产生暂时性休克,而达到治疗疾病的目的。这种治疗通常能使病人机能迅速恢复正常.

电休克起作用的适应症

①严重兴奋躁动、冲动、伤人损物者,需尽快控制精神症状者;

②有严重抑郁,有强烈自责自罪、自伤、自杀行为者;

③拒食、违拗和紧张木僵者;

④药物治疗无效或对药物不能耐受

电休克治疗是一种治疗精神病的有效方法。但人们往往认为其副反应大,担心对大脑造成损害,事实并非如此。

做电抽搐治疗时,电量为80~120V,在此电量下,电流直接通过人的大脑,导致全身抽搐,病人意识丧失,没有痛苦。治疗结束后,少部分患者会出现头痛恶心呕吐,轻者不必处理,重者对症治疗即可缓解。还有一少部分患者可出现意识模糊、反应迟钝,这取决于治疗次数的多少和间隔时间的长短,一般7~10天内逐渐消失。据资料表明,电抽搐治疗可引起脑电图改变,导致记忆力下降,但这种情况持续很短时间。一般认为,电抽搐治疗后1月内可恢复正常。而可逆性记忆损害会持续数月。对有严重自杀行为的抑郁性精神病患者,经过药物治疗需2~3周才获得最佳效果,如采用电抽搐治疗在一周内即可生效。国外有研究证明,经电抽搐治疗100次以上的病例,并无明显的脑功能影响,现一个疗程仅有8~12次,据电抽搐万次治疗的分析表明,未发生危及生命的合并症。因此,可以说电抽搐治疗是一项安全有效的治疗方法。

步 骤

在ECT中,在病人头部使用电刺激可诱发癫痫大发作。当今,推荐麻醉下进行ECT,可减少副作用(如骨折)的风险,并且增加其可接受性。病人在电休克治疗前,用快速起效的催眠剂和肌松剂麻醉。治疗通常是每周3次,门诊病人、住院病人皆可,总共为6-12次治疗。

治疗前手续

在治疗开始前,临床医师必须说明心理和医学问题,仅仅提及电休克治疗常常引发病人和家属的严重焦虑。他们必须接受关于电休克和其他治疗的好处以及不良效应的教育,不恰当治疗严重抑郁发作的风险。当临床医师感到病人和家庭恰当地理解这个程序,病人和家属或监护人应签署知情同意书。治疗前评价应包括完整的麻醉史、躯体检查、心电图以及可能的实验室检查来排除电解质紊乱、心肺或神经系统的危险因素。

副反应

与ECT相关的常见副作用是,短暂的治疗意识混浊和记忆丧失。虽然,在治疗的病程中,记忆损害几乎成定论,但是6个月的随访资料提示,几乎所有病人恢复到原来的认知水平;有些病人主诉持续的记忆困难,但是,单侧运用电刺激非优势大脑半球,并且用产生正方波电流的仪器取代正弦电波电流仪器,减少记忆损害的风险的严重程度。

ETC概述

美国精神病学协会(APA)首次出版介绍电休克治疗(ECT)是在1978年,该文章由美国精神病学协会ECT特别工作小组首次对电休克治疗进行全面的综述。1985年,由国家健康科学研究院和国家心理健康研究院主持的ECT研究会达成一致意见后,APA决定发展并推广ECT,其中包括对相关ECT人员的培训教育及临床许可(参照1985会议共识)。至八十年代末,APA授权新一届ECT特别委员会推广相关事宜,并得到国家心理健康研究院的大力资助。 1990年,APA首次出版了《电休克治疗使用手册》,用于综合介绍ECT临床意义及使用,人员挑选及培训 (APA1990). 本书对精神病学临床应用影响深远,包括美国在内的诸多精神病专家受益良多。接下来的十年当中,随着科学和临床医学的发展,ECT领域也有了长足的发展,每年有上百篇的文章涌现,使得ECT治疗模式得以进一步的完善。

基于学术上不断的增长,APA授权重组的ECT特别工作小组(1999年中成立)更新1990年的报告。更新的过程广泛而艰巨:工作小组检索了MEDLINE数据库中所录入的1989年至1998年间所有与ECT相关的医学文献;并且增补了1996年APA年会及随后电休克治疗协会年会中专家的论文。将所有的文献整合成摘要供APA成员参考。

为了确保所推广的技术不但具有临床效果,而且是科学合法并符合伦理要求的,ECT特别工作小组邀请了众多专业机构( 涵盖了精神病学,神经病学,麻醉学,护理学,麻醉护理学以及心理学等领域),相关领域的专家(包括儿童成人及老年精神病专家,神经病学,神经精神病学,心理学,麻醉学,心脏内科学,产科学等方面的专家,医学伦理专家及律师等),法规部门(保健监督委员会和FDA)以及大量的非专业性的精神健康组织(参看附录A)进行审核。在改版工作接近完成时,APA通过其专栏报纸“精神病学快报”广泛征集对该文稿审核的建议,从而使更多的从业医师有机会参与其中。最终,汇集了来自各方领域意见的终审稿经过APA内部审核后获准通过。

改版后的使用手册,为操作人员和相关机构更加安全有效的进行ECT治疗,提供了一系列有益的介绍说明。尤其是在一些和教育,培训,授权相关的重要问题上,尽量做到了简明易懂。在每一章节,都是先进行一些背景资料的阐述,包括一些一些贴切的文字说明(主要集中在最近的研究工作上),然后再对所阐述的内容进行一个简明的总结介绍。这就和1990年版的有很大不同,1990版的该书背景资料是作为一个单独的章节出现的,最后才是一个总的介绍说明。该改变进一步增加了文章的整体性。和以前的版本一样,新版的手册也为读者提供了参考文献目录和附录,只不过文献的数量比以前增加了四倍,引用的文献也主要集中在近十年内发表的文章。此外,引用的文章也主要集中在ECT这一专业的主题上,从而为操作者提供了大量适合他们的文献,以供他们参考(Abrams 1997a;Beyer et al .1998;Coffey 1993;Endler and Persad 1988;Goodwin 1994;Kellner 1991;Kellner et al.1997)。而其他一些书籍主要是针对非专业人士的(Endler 1990;Fink 1999;Manning 1994)。最后,我在推荐一本ECT的专业杂志,ECT期刊

从1934年的药物治疗方法(Fink 1984)到1938年ECT的的出现( Endler 1988),经过多年发展,ECT方法已经逐步完善,并且积累了很多的经验,但是仍然存在的一些问题。为了使该手册更加便于理解,书中包含了许多实验中发现的成果,这些成果和临床观察的结果十分吻合。但是其中有些成果并没有进行相应的有严格控制的临床研究。 另外,在一些情形中,除了书中介绍的方法外,还有一些替代的疗法 ,我们也尽了最大的努力去介绍这些方法,但是,一些遗漏也在所难免,因此,书中的推荐的方法只可以最为一种建议,而不是一种要求和规范。

在对一种相对比较复杂的方法进行介绍时,比如ECT,我们不可能面面俱到。只有当有很明显的因素存在时,操作者才可以根据书中的介绍合理的小心谨慎的对操作程序进行改动。此外,由于临床情况不断发生变化,当有任何可能导致疗效扩大或者减少不良反应的情况出现时,我们都要及时的运用到我们的临床实践当中去。

为了帮助读者对推荐的方法有个正确的认识,在书中,我们对那些我们认为是重要的且安全有效的方法和那些我们只是建议而非必须的方法做了一些区分。如果我们在书中使用了“应该”一词,表明该推荐是必须遵守的,而我们书中使用的是诸如“鼓励”“建议”“推荐”“考虑”等词时,该推荐只是我们的建议而非必须遵守的。

最后需要说明的是,操作者应该意识到,ECT治疗存在一个法律规范问题,尤其是在涉及到患者的知情同意部分(见第8章)。由于法律规范随着地方和时间的变化而在变化,因此书中介绍的内容有可能会和一些法律规范发生冲突。因此,操作者在开始ECT治疗前,应该充分了解当地的相关法律,对现行法律 的改变也要有充分的了解。

我们鼓励ECT操作人员,参加培训的人员以及其它的相关领域的人员去很好的研读该手册,并把它很好的运用到我们的工作实践中去。本手册提供的一系列安全有效的ECT治疗方法,相信在很多临床领域一定能为广大读者提供一些有益的帮助。

ETC适应症

1 概论

a. 选择ECT作为治疗手段通常要根据综合性评估,包括病人的诊断,发病的类型及严重程度,治疗史,ECT的风险受益比,有无可替代疗法以及病人的倾向性等。

b. 没有任何诊断指征可自动导向ECT治疗的选择。

c. 通常情况下ECT是在抗精神性药物无效后被使用(参见全文2.2.2),尽管一些特殊的症状选择ECT作为首选治疗方案(参见全文2.2.1)。

2 ECT治疗方案的选择

2.1 首选ECT

以下情况可将ECT作为首选治疗方案,优先于药物治疗,但并非绝对:

精神疾病的严重程度要求快速有效治疗效果 其他治疗方法的风险性高于ECT时 病人以前发病时对药物治疗反应差,却对ECT有良好的反应 病人倾向于ECT治疗 2.2. 第二选择方案----ECT

在另一些情况下,通常会选择一种或多种药物治疗方案优先于ECT进行治疗,一旦失败才会选择ECT:

治疗耐受(引发因素涉及到药物种类的选择,药物剂量,治疗持续时间以及药物的依从性) 药物治疗的不良反应或副作用低于ECT时 病人的情况恶化需要更快速有效的治疗手段

3 主要适应症

对主要的适应症来讲,有足够的数据显示ECT是其行之有效的治疗手段

3.1 重度抑郁症

ECT对单相重度抑郁症包括重度抑郁症单向发作(296.2x),重度抑郁症复发作(296.3 x )(DSM-IV; 美国精神病协会1994a)效果良好 ECT同样对双向重度抑郁症包括双向精神失常、抑郁(296.5 x),双向混合型精神失常(296.6 x)

3.2 躁狂

ECT是治疗躁狂的有效手段包括双向精神失常、躁狂(296.4 x),双向混合型精神失常(296.6 x)

3.3 精神分裂

精神分裂的病人在以下情况下症状加重时选用ECT为有效手段:. 症状突然发作或在近期发作

. 紧张型精神分裂

. 治疗史中有ECT治疗的良好纪录

ECT尤其是对精神分裂性失常(295.40)和情感性精神失常(295.70)有效 对于精神失常病人(298.9)伴有ECT其他的临床适应症,ECT同样有效 4. 其他适应症

对于其他适应症,只有ECT的疗效数据方可作为选用ECT的指标。在这些适应症中,ECT通常被放在标准治疗方案之后。如果同时并存有ECT的主要适应症 ,更不能将其排除在治疗方案外。

4.1 精神障碍

尽管有些时候ECT对精神性失常的疗效还高于其主要适应症(参见2.3),但这一应用并未得到广泛的证实,实际操作时还须基于具体病例谨慎做出判断。

4.2 继发性精神障碍

ECT对重症继发性情感性障碍的疗效可等同于其主要适应症的疗效,包括紧张症。有证据显示ECT对不同病原学(包括毒素代谢产物)引起的妄想症也有一定的疗效。

4.3 其他临床疾病

ECT的神经生物性效应对少数临床疾病有一定的治疗意义,其中包括帕金森氏病(包括那些伴有“开-关”现象的),安定药恶性综合症和顽固性惊厥类疾病。

ECT治疗的风险性

a. 对于ECT,并不存在绝对的临床禁忌症 b. 在有可能引发其它疾病甚至引起死亡的情况下仍然选择ECT作为治疗手段,是因为考虑到病人的精神状态甚为严重而ECT又是最安全有效的治疗方法。

c. ECT治疗前应进行仔细的风险评估,调整病人的身体状况,选择相应的ECT技术,以减少治疗的风险性(参见全文4.1)

d. 以下特殊的临床状况可增加ECT治疗的风险:

. 不稳定或严重的心血管疾患如心肌梗塞、不稳定心绞痛、供血不足性心力衰竭以及瓣膜性心脏病

. ECT引起血压增高时,动脉瘤血管畸形的病人血管破裂的风险增高

. 一些脑肿瘤或颅内占位性损伤的病人会导致颅内压增高

. 近期脑梗的病人

. 呼吸系统疾病如严重的慢性肺梗阻、哮喘肺炎

. 病人身体状况在ASA 4或5 级

ECT在特定人群中的使用

1共存疾病

1.1一般考虑

a.使用ECT的决定应包括对于病人医疗状况的预期影响的考虑,如现有的治疗方法,ECT的风险与益处等。

b.ECT前的医疗状况评价应包括适当的实验室检查与专家咨询,以便于区分病情,优化对共存疾病的治疗方法,阐明共存疾病对ECT的风险与益处的影响,指出减少副作用的可能方法。

c. 与风险显著增加有关的情况的存在与关联应在知情同意书中注明。

d.为降低发病率与扩大疗效,需要时ECT过程可进行修改。这些修改可能包括ECT技术的改变,更换药物组,在不同的医院或医疗区应用ECT,使用附加的医学专家或监测ECT过程。

1.2神经性疾病

a.对颅内压增高的病人使用ECT风险很大,其使用必须在风险/利益衡量的基础上判断。要降低这类病人的风险,应考虑修改治疗方案,如采用强抗高血压药类固醇利尿剂与过度通气等。

b.在ECT中,有出血脑血管事件(如动脉瘤,动静脉畸形)风险的患者应考虑采用短效抗高血压药。

c. 缺血性脑血管病患者在接受ECT时应小心避免低血压

d.在ECT后马上及之后出现的认知损伤增加虽然可能与特定的神经系统状况(如痴呆,脑外伤,帕金森病,多发硬化)有关,这些情况仍不属ECT的禁忌症。

e. 癫痫病人应优化抗惊厥药的剂量,使其既可维持有效的癫痫控制又允许ECT诱导出充分的癫痫发作。

f. 帕金森病患者,多巴胺的用量应被优化,即可维持运动症状的控制,同时又受到ECT引起的增加的多巴胺能样效果的调整。

g. 有NMS史但无或仅有轻度活跃症状的患者一般不需要修改ECT过程,除非不能使用镇静剂。如存在更明确的NMS症状,尤其是广泛或严重肌肉强直,在ECT时应考虑采用非去极化肌肉松弛剂。这样的病人也应进行代谢及心血管不稳定性的观察。

1.3心血管病

a.如在ECT前评价中指出患者有明显增加的心血管风险,应考虑向具备心血管病的治疗与评价专业知识的医生咨询。与风险增加有关的情况包括冠状动脉疾病,活动性心绞痛,充血性心衰心瓣膜病,动脉瘤,未经控制的高血压,高级房室阻滞,有症状的室性心律不齐,室上性心律失常伴未经控制的室性心率。对于这样的病人,治疗小组为了临床处理与减低风险,应要求进行特殊情况下的风险评估与相应建议。小组不能要求“清除”ECT。在ECT中需要带有起博器或植入除颤器的病人也应考虑进行专家咨询。

b.所有具有明显临床心血管病的患者在进行ECT前评价时应进行ECG,胸部放射性图像检查及血清电解质测定。如病史或体检中有特殊发现,应考虑进行功能性心脏图像检查。

c. 不稳定性心血管病应在ECT前尽量稳定。

d.当直立与PRN心血管治疗可能降低ECT风险时,应在ECT过程之前与之中继续,包括在治疗当天ECT前仍采用预定的剂量。

e. 额外的短效心血管病药,包括抗胆碱能药,交感神经阻滞剂,硝酸盐类及其它抗高血压药,如有特殊原因相信可降低风险,可在ECT中使用。此时应小心避免因治疗所致的低血压。只要有可能,在诱导出的癫痫发作结束前均应避免系统性利多卡因的使用。

1.4其它疾病

a.患有不稳定或胰岛素依赖性糖尿病的病人在ECT前应进行医学咨询,以确保在糖尿病治疗中进行适当的调整,尤其在ECT前禁食期。ECT前应尽可能保持糖尿病情况稳定。为防止低血糖,在每次治疗前一小时内应进行指血血糖检测。

b.具有明显高血糖症状的病人在ECT前应接受特别咨询,在每次治疗前服用β-阻断剂除非有其它禁忌症。

c. 患有嗜铬母细胞瘤的病人在ECT前应进行风险/益处评估。如进行ECT,应使用药物以降低风险。

d.具有类固醇依赖的病人在每次治疗前应增加胆固醇剂量。

e. 明显的高钾血症低钾血症低钠血症应尽可能在ECT前纠正。在ECT中有高钾血症风险的病人应接受琥珀酰胆碱类非去极化肌肉松弛剂。

f. 卟啉病患者在ECT中应采用非巴比妥酸盐麻醉药

g. 慢性阻塞性肺病或哮喘患者在ECT前应得到足量的支气管扩张剂,如临床需要,在ECT中及ECT后的恢复期中也应使用。但茶碱应停用或保持其水平处于临床效应的低限。

h. 有食管反流风险的病人在ECT前应进行处理以降低误吸风险。

i. 在ECT中应避免尿潴留

j. 有明显骨与关节疾病的患者应考虑加大肌松剂的用量。

k.每次ECT治疗时,松动的牙齿应拔掉或预以保护。

l. 青光眼患者在每次ECT治疗前应用处方眼药,除外长效抗胆碱酯酶药。

m. 有近期或进展性视网膜剥离的病人需在ECT前进行眼科咨询,明确风险并确定降低发病率的方法。

2老年

a.ECT可用于任何年龄段的老人。

b.ECT的效果不会因年龄增加而降低,反而可能增加。

c. 所有躯体治疗,包括ECT,在老年人中的风险均有增加,尤其是那些伴发身体疾病的老人。但临床经验表明ECT可能比其它的药物治疗有更低的并发症风险。

d.根据衰老所致的生理变化,抗胆碱能药、麻醉药与松弛剂的用量应调整。

e. ECT的刺激强度应进行调整,依据是随年龄增加,癫痫发作阈值会增加。

f. ECT技巧的决定应根据由ECT诱导的认知缺陷可能在老年患者中较为严重,尤其是那些已经存在认知或神经损害的病人。

3妊娠产褥期

3.1妊娠

a. ECT可在整个妊娠期及产褥期使用。

b.妊娠患者在ECT前应进行产科咨询。

c. ECT麻醉药对胎儿的风险可能小于用药物治疗精神性疾病,也小于对精神性疾病不加治疗。但潜在的致畸性与新生儿毒性应在知情同意书中注明。

d.妊娠病人在ECT中应保持良好的氧合状态,但不要过度通气。

e. 妊娠病人误吸风险增加,应在个体基础上进行评价。为减少此风险,应考虑修改ECT过程,可能包括停用抗胆碱能药,使用非颗粒性制酸剂,胃肠动力增强剂,组胺-2阻断剂或气管内插管

f. 用于减少误吸风险或用于治疗恶心,头痛或肌肉酸痛的药物应适合在妊娠期使用。

g. 在每次ECT前建议采用不含糖的溶液进行静脉补液

h. 当孕期超过14-16周时,每次ECT治疗前与后应进行非侵入性的胎心监测。

i. 孕期20周后,在病人右髋下放置一楔形物,使子宫主动脉及腔静脉分开,保证子宫血流量

j. 如属高危妊娠或接近临产期,在ECT时应进行附加监测。

k.在对妊娠妇女实施ECT的机构中,应具备处理产科与新生儿急诊的设施与人力。

3.2产褥期

a. 在指标性或持续/维持ECT的过程中,一般不需中断哺乳。但在知情同意书中应包括在ECT过程中哺乳对婴儿的潜在风险。

b.ECT中的麻醉剂通常对乳儿少有风险。

c. 因为在ECT中使用的其它药物可能分泌入乳汁中,这些药物的使用指导与对乳儿的潜在作用应在它们使用前加以评价。

d.母亲在ECT治疗后立即哺乳会使婴儿接触药物,这种风险可通过延迟几小时再哺乳或在ECT前用瓶收集并贮存乳汁来降低。

4儿童与青少年

a. 在儿童与青少年中,ECT治疗应被保留,以防其它治疗方法无效或不能安全使用。

b.ECT在儿童与青少年中的使用应仅限于第二章中所描述的诊断。

c. 对于13岁以下儿童,ECT治疗应由两位儿科专家一致同意。对于青少年,只需要一位专家的赞同。

d.刺激剂量应考虑儿童与青少年有较低的癫痫发作阈值的可能。

e. 每一个对儿童及青少年实施ECT的机构应有相应的方针,包括在这一年龄组中ECT的使用与知情同意过程。

ECT不良反应

1 概述

a.医生在进行ECT治疗时,要充分认识到有可能发生的副作用。

b.在决定对病人进行ECT治疗时,在病人的知情同意过程中,要依据病人个体情况,充分考虑到有可能发生不良反应的类型,可能性,及程度(见第8章)

c.在治疗前,尽量控制好患者的病情,使其达到最佳治疗状态,从而将不良反应尽量控制在最低限度,也可以通过修正ECT治疗方案,或服用一些药物的方法来减少不良反应的发生(见全文第4.1节)。

2 心血管并发症

a.在ECT治疗中,为了防止心率失常,高血压和低血压的发生,应该随时监测病人的ECG和其他重要的生命指征(血压,脉搏,呼吸)(见11.8.3节)。

b. ECT治疗小组成员应随时准备处理ECT诱发的心血管并发症,所需的人员,设备和其他物资要预先准备好(见第9和第10章)。

3 癫痫发作延长

每个治疗机构都要有必要的措施对病人癫痫发作延长和处于癫痫状态进行紧急处理(见第11.9.3节)

4 呼吸暂停延长

在治疗室中,要准备好维持患者气道畅通所需要的设备,包括呼吸机(见第9和第10章)。

5 头痛,肌肉痛,恶心

该类副作用要仔细鉴别,并且进行对症治疗。头痛,恶心是ECT后最常见的副作用。

6 治疗所导致的急性躁狂

在治疗过程中,如果病人由抑郁或混合型精神病转为轻微躁狂或躁狂状态,要迅速做出决定,是继续治疗还是马上中断治疗。

7 治疗后谵妄

根据症状的严重程度,决定采取栓剂或药物进行治疗,当患者频繁出现谵妄症状时,治疗前要用药物进行预防性治疗。

8 感知副作用

a.为了更好的监测ECT感知副作用,在ECT治疗前和治疗中,要反复对患者的方向定位和记忆功能进行评估(详见12.2.1节)。这些评估应该包括病人自己对于记忆方面障碍的报告。

b.在对病人感知副作用严重性评估的基础上,进行治疗的大夫应该对病人所服用的药物,所采用的ECT治疗方法,和治疗的空间进行详细的检查,并采取相应的调整措施。这些调整包括该变电极的放置方式,由双侧变为右单边放置,减少刺激电流强度,增加治疗间隔,改变药物的剂量,如果有必要,终止治疗过程等。

ECT治疗前评估

当地的法规政策决定了ECT前评估所应包含的内容。尽管治疗前的测试,程序及会诊因病人的不同而不同,但是一个合格评估应包含以下内容:

. 精神病史及其相关检查,包含对ECT前其他治疗的疗效的评估,是决定是否进行ECT的重要指征。

. 医学方面的评估,包括医学病史和身体的检查,以及牙齿口腔等风险因素的评估。

. 操作ECT医生的评估(ECT的精神病科医生---9.2节),所发现的问题在临床记录里建立档案,总结出有哪些ECT的适应征和有哪些风险。同时提出附加的评估的程序,或者用现有的医疗手段进行替代治疗,或者对ECT技术进行必要的修正。

. 麻醉师的评估,指明麻醉的风险,对现在进行的药物疗法进行修正,或者对麻醉技术进行一定的修正。

. 签署知情同意书.

ECT治疗中药物的使用

1 总则 a . 作为ECT治疗前评估的一部分,病人服用的药物都应该被检查一遍。

b . 对ECT治疗所造成的生理性改变有保护性的药物,应该在每次治疗前给药。

c . 对ECT的治疗有干扰或者有不良反应的药物,应该减量或停药。

d . 当减药或停药时,应该逐渐减量,从而最大限度的减少停药反应的发生。

e. 在进行ECT治疗前,要对病人所用药物 及其剂量,哪些可以继续服用,哪些必须停用,作出明确的规定。

2 在ECT治疗中典型的可以继续使用的药物

2.1每次治疗前应该服用的药物

ECT治疗前应该服用的药物包括(当然不仅限于所列出 的)抗高血压药(利尿剂除外),抗心绞痛药,抗心律失常药(利多卡因及其类似体除外),抗返流药,支气管扩张药(茶碱除外),治青光眼的药物(长效胆碱酯酶抑制剂除外)和皮质类固醇激素

2.2 治疗时应该停止治疗后可继续服用的药物

ECT治疗前应该停止服用或减量服用的药物包括(当然不仅限于所列出 的)利尿剂,降糖药(在特定病人中胰岛素除外),亲精神类药物(特别是苯并氮卓类和抗痉挛类药物)。

3 在ECT治疗前或治疗中应该停药或减量服用的药物

a. 在维持满意的肺的呼吸功能的前提下,在ECT治疗中要尽可能降低茶碱 的剂量或者暂时停药,因该药有增加病人癫痫状态的危险。

b. 在ECT治疗中,锂剂应该停止服用或者维持在一个低的治疗剂量,具体采用何种方案,要权衡考虑锂剂的神经毒性和病人停药致病情反复乃至恶化的风险孰轻孰重

c. 具有临床可行性的情况下,在开始 ECT治疗前,苯并二氮卓类药物应该逐步减少用量。

d. 对于需要接受抗焦虑和催眠类药物治疗的病人,可以考虑非 苯并二氮卓类抗焦虑/催眠药

e . 如果必须服用苯并二氮卓类药物,也应该减少药物的剂量,并且尽可能用一些半衰期短的药物(如氯羟去甲安定 )。

f. 在ECT治疗前 ,应该给那些精神病人(脾气稳定)停止服用抗抽搐药。

g. 当癫痫发作的病人服用抗抽搐药时,ECT治疗前一天早晨的药物应该被停服,并且把血药浓度控制在一个低治疗剂量范围内。

h. 在ECT治疗中, 单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)没有必要停止服用。

i. 禁止和MAOIs类药物合用的药物包括间接起效的血管加压药和盐酸唛啶

4 ECT治疗中药物的协同放大作用

a. 在ECT治疗中可以同时服用抗精神病类药物,它们之间可能有协同治疗的效果。这在治疗精神分裂症病人时尤其适用,对于其他精神病患者也可能适用。

b. 对于重症抑郁病患者,可以考虑ECT和抗抑郁药联合治疗,从而增加抗抑郁的效果,同时也减少了ECT停止后疾病复发的危险。

电休克治疗的知情同意

1 概述 a. 要有合理的政策和程序来确保患者知情同意的权利,包括,何时,采用何种方式,向何人取的知情同意,知情同意的本质和围围是什麽。

b. 这些政策和程序要和当地的法律法规相一致。

2 知情同意的要求

a. 在病人有知情同意能力的情况下,应该向患者取的治疗的知情同意(见全文8.5节)

b. ECT的知情同意涉及一个特定的治疗过程(见11.11节),或者是一个持续/维持的ECT治疗(见13.2和13.3节)。

c. 在病人提供的知情同意中,要有这样的条款,病人有权在治疗过程中随时退出该治疗。

3 知情同意应该何时,被何人得到

a. ECT知情同意文件的签署,应该是:1) 在急性ECT治疗开始之前,2)文件中要包含,在急性ECT治疗中,是否需要多次的ECT治疗,3) 在启动持续或维持ECT治疗前。在最后一种情况,应该至少每六个月就要重新签署这样的一份文件。

b. 知情同意应该由参加病人治疗的医生,参与治疗的精神病医生,和其他的对病人和ECT很了解的医生来获得。

c. 当需要单独的关于麻醉的知情同意时,应该由有相应资质的麻醉师来获得。

d. 在整个ECT的治疗过程中,要不断的向同意者实时反馈临床的治疗的进展,可能出现的副作用,和其他一些患者关心和担忧的问题。

e. 要提醒同意者本人,在治疗前和治疗中的任何时候,他都有接受或拒绝进行治疗的权利。

4 知情同意所要传达的信息

4.1 概述

a. 关于ECT描述的信息应该写在同意文件中。这份同意文件和关于ECT 基本信息的文件应该由同意者本人保存( 范本见附录B)。在有些情况下,麻醉需要提供独立的知情同意。

b. 除了文本性的知情同意文件,知情同意过程还要包括ECT基本情况的信息,和病人一些特殊的个体情况的信息。这些信息应该由参加治疗的医生,实施治疗的精神病科医生和其他一些有经验的医生来和患者进行商讨。其他的一些信息也可从其他的治疗人员处获得。

c. 病人信息页和知情同意文本包含了知情同意的一般性的材料( 这部分不包含病人个体的特殊信息)。

d. 其他一些补充性的病人的信息资料也是有帮助的,如磁带等。

e. 如果治疗程序有重大修改,可能会对病人的疗效和风险产生影响,应该及时通知同意者本人。也要在病人的临床档案中有所记录。

f. 表中的所有信息,同意者本人应都能够合理的理解,对于一个有正常思维能力的人来说,也能够对其中的风险和收益有一个合理的判断,从而,选择一个合理的治疗办法。

g. 要提供充分的机会,让同意者本人就ECT和其他一些治疗的的问题进行提问

4.2 知情同意所包含的特定的信息

知情同意过程应包含如下信息:

1 是谁推荐使用ECT治疗,出于什麽原因。

2 对可用病人的其他替代性治疗进行描述。

3 对ECT的治疗程序进行描述,包括治疗的次数和何时进行治疗(如周一,周三,周五的早晨)以及治疗的场所(进行治疗的地方)进行描述。

4 和病人讨论不同类型的刺激性电极的放置方法的优缺点,解释给病人选者某一种治疗方式的理由。

5 一个疗程所可以进行的最大的治疗次数已经全部完成后(本院自己规定的),如果仍需要继续治疗,要向患者表明,需要重新对该治疗进行知情同意。

6 要表明ECT的治疗并不能 保证肯定有效。

7 要表明在ECT治疗后,患者有复发的风险,同时指明患者ECT治疗后所应进行的其他的一些治疗。

8 标明风险出现的可能性(极罕见,罕见,不常见,或常见)和主要风险的严重程度( 见第5章),包括致命性,心血管的不良反应,中枢神经系统的不良反应(包括短暂和长期的感知方面的影响),和其它一些常见的小的负作用。

9 在ECT的知情同意中,也要包含如下的知情同意,如果病人出现了需要临床急救的指征,医院有采取恰当的急救措施的权利。

10 患者在ECT前评估期间,ECT治疗中,和疾病的恢复期有哪些行为的限制做出描述。

11 果患者对被推荐的治疗方案有疑问,要提供一个任何时候都可以来回答这样问题的人选,同时要指明这个人的名字和联系的方式。

12 表明ECT的知情同意完全是出于自愿的,在任何时候都可以选择退出。

5 病人自愿提供知情同意的能力

5.1 概述

a. 有能力进行知情同意的病人,使用ECT 要获得该患者的自愿的同意。

b. 有精神疾病的患者一般被认为有同意的能力,除非有明显证据表明,患者不具备这样的能力。疯狂的思维,不合逻辑的想法或不愿意住院并不能构成病人没有能力的证据。

c. 如果没有强制的法律规定,病人是否有知情同意的能力,通常由参加治疗的医生来决定。如果该医生对患者的能力产生怀疑,就要向专家进行请教,一同来对病人的知情同意能力作出鉴定。

d. 为了避免患者拒绝或退出ECT治疗,参加治疗的医生和精神病学家要将治疗可能取的预期效果,临床的治疗过程及治疗计划及时通知给同意者本人。

5.2 有能力提供知情同意的病人

对于有能力提供知情同意的病人,应该在取的该病人的完全自愿的同意,包括取的书面签署的知情同意文件后,再开始进行ECT治疗。

5.3 没有能力提供知情同意的病人

a. 对于没有能力进行知情同意的病人,就要遵守当地政府关于这方面的法律,包括对一些可能导致死亡或者严重损害身体健康的意外情况的紧急处理措施。

b. 对作出同意的代理人要提供上面说的情况的信息和措施。

c. 为了最大限度的符合法律的要求,要充分考虑病人在正常状态下所提出的问题,同时也要考虑其他一些相关的重要人士的意见和建议。

参与 ECT 治疗的人员

1 治疗机构的责任

a. 提供ECT治疗的机构,要专门指派一名从事ECT治疗的精神病专家来负责发展和完善ECT的治疗程序,以及该程序与当地政策法规的符合性问题,其中也包括了参与ECT治疗的人员,设备和后勤保障的问题。

b. 每个机构都要有自己的一套质量保证和提高的计划。

c. 对于想要进行ECT操作的医生,应该在该机构ECT治疗小组的帮助下,经过该小组成员的培训,从而使他们有资格进行ECT相关领域的操作(见16章)。如果该机构没有这样的医疗小组,应该由有该治疗小组的其他的医疗机构对该机构人员进行培训和授权。

2 ECT治疗小组

2.1 成员

a. ECT 治疗小组包含至少一个实施ECT的精神病医生,一个麻醉师,一个或多个护士。

B 在对病人治疗时,至少要有一个护士或助手。.

c. 经过培训的精神病医生,麻醉师,和护理人员要在有资格进行ECT操作的医生和其它相关有资质人员的直接监督指导下,在其相关领域协助进行ECT的治疗工作。而且他们所进行的工作要与他们所接受的培训应该是相一致的。

2.2 职责

2.2.1操作ECT的精神病 医生

a. 该人员应该对ECT治疗负主要的责任。

b. ECT的精神病 医生其他的职责还包括在ECT开始前对病人进行评估,确保ECT前评估的顺利完成(见第六章),在每次ECT治疗前,确认病人有进行ECT治疗的临床指征,确保ECT治疗符合当地的政策和治疗程序( 见11章),

2.2.2 麻醉师

a. 每个机构可以根据自己的具体情况来决定谁来充当麻醉师,正规的麻醉师,护士,精神病医生都可以在ECT治疗中充当麻醉师的角色。( 见16章)

b. 麻醉师也应该具备以下的职能,保持呼吸道的畅通,给病人吸氧,简单麻醉剂的使用,肌肉松弛剂的使用,心肺复苏技术,急性不良反应的处理等。

c. 麻醉师必须能够处理紧急医疗事故,直到相关抢救人员的到来。

2.2.1 ECT治疗中的护理人员和助手

a. ECT治疗中的护士和助手应该完成操作ECT的精神病医生和麻醉师交给他们的任务,当然这和他们所受的培训和临床技能是相符的。

b. 其职能包括为治疗小组提供良好的后勤保障,ECT治疗前对治疗区域进行准备,接送病人,进行刺激和电极的监测,监测病人的生命体征,病人的ECT前的评估,以及治疗后对病人进行恢复期的护理等,提供临床或财务方面的帮助,协助对病人和家属进行教育,参与病人知情同意的过程,对病人资料的记录存档,检查ECT相关设备和设施是否完好等,给病人防止防咬装置,检查急救设备是否齐全,是否运行良好。

c. ECT在救护车上进行时,护理人员还要负责病人的ECT前的评估,以及治疗后对病人进行恢复期的护理等。

2.2.4 恢复区的护理人员

a. 恢复区护理人员必须是注册的护士,在恢复区对病人进行护理,其职责主要包括检测病人的生命体征,监测血氧脉搏仪和心电图仪,监测病人的精神状态,给病人输氧和为病人进行静脉输注,吸痰,对病人治疗后出现的方向感缺失和易激惹症状进行护理,这些职责应该在有麻醉师或精神病医生的指导下进行。

b. 如果在恢复区有多个病人,最好也相应的有多个护士来进行护理。

ECT场所,设备和供给

(略,参见扩展)

ECT治疗过程

(略,参见扩展)

ECT结果评价

1 治疗效果

a. 每一项治疗计划都应当说明恢复期的特殊标准。

b. ECT前、每一次或两次ECT治疗后,最好是治疗结束后24小时之内,由参加治疗的医生或指定人员进行临床评估和记录,

c. 整个ECT疗程中记录症状变化的正式临床评估方法将会非常有用。

2 不良反应

2.1 认知变化

a. 在ECT疗程中,定向障碍的出现和程度,前瞻性记忆缺失,和回顾性记忆缺失都应当根据客观发现和自我报告来进行监测(见5.8)。这种评估应当包括床前定位和记忆评估(包括新学习知识的保存和过去和长远事件的回忆)和/或正式神经心理学方法的应用。

b. ECT之前应当进行评估,整个ECT疗程中,至少每周要进行一次。如果可能,每次ECT治疗以后至少24小时之内应当进行认知评估。

c. 在一个ECT疗程中(见5.8),如果定位和/或记忆功能不断下降,应当考虑修改ECT程序。如果ECT疗程结束之后,仍然存在这样的不良反应,应当制定一个ECT后评估计划。

2.2 其它不良反应

任何新的风险因素的出现或以前确定的风险因素显著恶化,都应当在下一次治疗之前进行评估(见第五章)。而且,患者对ECT的有关抱怨也应当认真考虑。

初次ECT疗程后的治疗

(略,参见扩展)

ECT文件记录

(略,参见扩展)

ECT 的教育和培训

(略,参见扩展)

ECT治疗授权

a. ECT 治疗小组的每一名成员(第九章规定的)应当获得ECT 相关工作的临床授权或以其它方式通过法律授权。应当根据医疗机构的ECT 临床专家制定的程序进行此授权。

b. 每一家治疗机构的医疗负责人应当确保只给熟练进行安全而有效ECT 的精神科医师进行ECT 授权。

c. 医疗负责人在其助手的帮助下,应当制定一份ECT 授权的正式书面计划。

d. 指定的机构应当对申请人员的教育、培训、经历和ECT 授权史进行调查,以决定申请人员是否有能力进行ECT。指定的本部门评委或外聘的专家顾问对申请人员的ECT 考核合格后,方可对其进行临床ECT 授权。

e. ECT 过程中存在不足的申请人员应当进行适当的培训。完成以下内容后可以得到授权:

1)指定的培训课程

2)局部定位过程

3)能进行熟练ECT治疗

f. 应当至少每两年或按有关规定重新对授权进行评估。为此,应当包括以下内容:

1)通过高水平的提高课程来检测以下内容:ECT 治疗小组一些方面的表现,对所有缺点不足的评价,纠正行为制度。

2)监测精神科医师ECT 治疗的次数,为的是让那些不使用ECT 的医师有机会使用熟练的技术重新发挥有效的临床作用。

3)ECT 相关领域内CME 课程的证明。

电休克疗法或可提高抑郁者生活质量

美国一项新的研究结论显示,采用“休克疗法”可以提高抑郁患者的生活质量并使这种状态的改善持续六个月。

此项研究结果发表在2月号的《情感失调期刊》中。

替代: MECT(无抽搐电休克治疗)治疗介绍

MECT是多参数监测下无抽搐电休克治疗的简称,是精神科常用的物理治疗的方法。其原理是通过适量的脉冲电流刺激,是大脑皮层广泛性放电,促使脑细胞发生一系列生理变化反应,从而达到治疗的目的。

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