良性前列腺增生症

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良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)简称前列腺增生,也称为良性前列腺肥大。病理学表现为细胞增生,而不是肥大,故命名为前列腺肥大不大妥当,但长久以来惯性叫法,不容易更改,但专业人士应该知道。本病是引起男性老年人排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。

前列腺

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病因

有关前列腺增生症发病机制的研究很多,但至今病因仍未十分清楚。目前一致公认老龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的两个重要因素,二者缺一不可,所以前列腺增生的治疗手段包括手术切除睾丸,或者药物造成睾丸无功能等。随着年龄增大,前列腺也随之增长,男性在35岁以后前列腺可有不同程度的增生,多在50岁以后出现临床症状。前列腺的正常发育有赖于雄激素,青春期切除睾丸,前列腺即不发育,老年后也不会发生前列腺增生,这就是为什么太监不会发生前列腺增生的原因。前列腺增生病人在切除睾丸后,增生的上皮细胞相互影响,各种生长因子的作用,随着年龄增长体内性激素平衡失调以及雌雄激素的协同效应等,可能是前列腺增生的重要病因。

病理

前列腺腺体增生开始于围绕尿道精阜的腺体,这部分腺体称为移行带,未增生之前仅仅占前列腺组织的5%。前列腺其余腺体由中央带(占25%)和外周带(70%)组成。中央带似楔形包绕射精管,外周带组成了前列腺的背侧及外侧部分,是前列腺癌最常发生的部位。

前列腺增生主要发生于前列腺尿道周围移行带,增生组织呈多发结节,并逐渐增大。增生的腺体将外周的腺体挤压萎缩形成前列腺外科包膜,与增生腺体有明显界限,容易分离。增生腺体凸向后尿道,使得前列腺尿道伸长、弯曲、受压变窄,尿道阻力增加,引起排尿困难。此外,前列腺内尤其是围绕膀胱颈部的平滑肌内含有丰富的α肾上腺素能受体,这些受体的激活使该处平滑肌收缩,可明显增加前列腺尿道的阻力。

前列腺增生及α肾上腺素能受体兴奋导致后尿道平滑肌收缩,造成膀胱出口梗阻,为了克服排尿阻力,逼尿肌增强其收缩能力,逐渐代偿性肥大。如膀胱容量较小,逼尿肌退变,顺应性差,出现逼尿肌不禁,可造成输尿管尿液排出阻力增大,引起上尿路扩张积水。如梗阻长期未能解除,逼尿肌萎缩,失去代偿能力,收缩力减弱,导致膀胱不能排空而出现残余尿。随着残余尿量增加,膀胱壁变薄,膀胱无张力扩大,可出现充盈性尿失禁或无症状慢性尿储留,尿液反流引起上尿路积水及肾功能损害。梗阻引起膀胱尿储留,还可继发感染和结石形成。

临床表现

前列腺增生症多在50岁以后出现症状。症状与前列腺体积大小不完全成比例,并非说影像学发现前列腺大很多症状就一定明显,还要看是否使得尿道狭窄,取决于引起梗阻的程度、病变发展速度以及是否合并感染等,症状可时轻时重。

尿频是前列腺增生病人最常见的早期症状,夜间更为明显。尿频的原因,早期是因增生的前列腺充血刺激引起。随着病情发展,梗阻加重,残余尿量增多,膀胱有效容量减少,尿频逐渐加重。此外,梗阻诱发逼尿肌功能改变,膀胱顺应性降低或逼尿肌不稳定,尿频更为明显,并出现急迫性尿失禁等症状。

排尿困难是前列腺增生最重要的症状,病情发展缓慢。典型表现是排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。如梗阻严重,参与尿量较多时,常需要用力并增加腹压以帮助排尿,排尿终末常有尿不尽感。当梗阻加重达到一定程度时,过多的残余尿可使膀胱逼尿肌功能受损,收缩力减弱,逐渐发生尿储留并出现尿失禁。膀胱过度充盈致使少量尿液从尿道口益处,称为充盈性尿失禁。前列腺增生的任何阶段中,可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素,使得前列腺突然充血水肿导致急性尿潴留,病人不能排尿,膀胱胀满,下腹疼痛难忍,常需要去医院急诊处理。

前列腺增生合并感染或结石时,可出现明显尿频、尿急、尿痛症状。增生腺体表面粘膜较大的血管破裂时,也可发生不同程度的无痛性肉眼血尿,应与泌尿系肿瘤引起的血尿鉴别。梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时,可出现慢性肾功能不全,比如食欲不振恶心呕吐贫血、乏力等症状。长期排尿困难导致腹压增高,还可引起腹股沟疝内痔脱肛等。

诊断

50岁以上男性出现典型的排尿不畅的临床表现,须要考虑前列腺增生的可能,一般须要做下列检查:

(1)直肠指检:是重要的检查方法,每个前列腺增生病人均需做此项检查。指检时多数病人可触到增大的前列腺,表面光滑,质地韧、有弹性,边缘清楚,中间沟变浅或消失,即可做出初步诊断。指检结束时应注意肛门括约肌张力是否正常。

(2)B超:可经腹壁直肠或尿道途径进行。经腹壁超声检查时膀胱需要充盈,扫描可清晰显示前列腺体积大小,增生腺体是否突入膀胱,还可以测定膀胱残余尿量。经直肠超声扫描对前列腺内部结构分辨度更为精确,目前已经普遍采用。

(3)尿流率检查:可以确定前列腺增生病人排尿的梗阻程度。

(4)前列腺特异性抗原(PSA)测定:对排除前列腺癌,尤其是前列腺有结节或质地较硬时十分重要。血清PSA正常值为4ng/ml。PSA敏感性高,特异性有限,许多因素都可以影响PSA的测定值,比如前列腺增生也可导致PSA增高,并非PSA升高都是前列腺癌

(5)放射性核素肾图:有助于了解上尿路有无梗阻及肾功能损害。

有血尿的病人应行静脉尿路造影膀胱镜检查,以排除合并有泌尿系统肿瘤的可能。

鉴别诊断

(1)膀胱颈挛缩:也称膀胱颈纤维化。多为慢性炎症所致,发病年龄较轻,多在40-50岁出现排尿不畅症状,但前列腺体积不增大,膀胱镜检查可以确诊。

(2)前列腺癌:前列腺有结节,质地坚硬或血清PSA升高,鉴别需行MRI和系统前列腺穿刺或组织检查。

(3)尿道狭窄:多有尿道损伤及感染病史,行尿道膀胱造影与尿道镜检查,不难确诊。

(4)神经源性膀胱功能障碍:临床表现与前列腺增生相似,有排尿困难、残余尿量较多、肾积水肾功能不全前列腺不增大,为动力性梗阻。病人常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征,如有下肢感觉和运动障碍,会阴皮肤感觉减退、肛门括约肌松弛或反射消失等。静脉尿路造影常显示上尿路有扩张积水,膀胱常呈“圣诞树”形,尿流动力学检查可以明确诊断。

治疗

前列腺增生未引起明显梗阻者一般无需处理,可观察等待。梗阻较轻或不能耐受手术者可采用药物治疗或非手术微创治疗。排尿梗阻症状严重、膀胱残余尿量超过50ml或既往出现过急性尿潴留、药物治疗疗效不佳而全身状况能耐受手术者,应争取早日手术治疗。对前列腺增生的治疗分为:

(1)观察等待:良性前列腺增生病人若长期症状较轻,不影响生活与睡眠,一般无需治疗可观察等待。但需要密切随访,如果症状加重,应选择其他方法治疗。

(2)药物治疗:治疗前列腺增生的药物很多,常用的药物有α肾上腺素能受体阻滞剂α受体阻滞剂)、5α还原酶抑制剂和植物类药等。其中α1受体对排尿影响较大,α1受体主要分布在前列腺基质平滑肌中,阻滞α1受体能有效地降低膀胱颈及前列腺平滑肌张力,减少尿道阻力,改善排尿功能。常用药物有特拉唑嗪哌唑嗪阿呋唑嗪多沙唑嗪坦索罗辛等,对症状较轻、前列腺增生体积较小的病人有良好疗效。副作用多较为轻微,主要有头晕鼻塞直立性低血压等。

(3)手术治疗:前列腺增生梗阻严重、残余尿量较多、症状明显而药物治疗效果不佳,身体状况能耐受手术者,应考虑手术治疗。如有尿路感染、残余尿量较多或有肾积水、肾功能不全时,可以先留置导尿管膀胱造瘘引流尿液,并抗感染治疗,待上述情况明显改善或恢复后再择期手术。手术疗效肯定,但有一定痛苦与并发症等。开放手术多采用耻骨上经膀胱或耻骨后前列腺切除术。经尿道前列腺切除术(TURP)适用于大多数良性前列腺增生病人,有电切镜设备和有经验者可采用。

(4)其他疗法:

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参考文献

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