尿液分析

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尿分析(urinalysis),通过对尿液性状和成分的分析可提供有关疾病、代谢失调及肾功能等方面的信息。尿是经肾脏排泄的液体,由机体不断产生的废物和多余的水分所构成。尿易收集,即使是昏迷病人也可用导尿管膀胱穿刺取尿。为了获得准确结果,尿液容器要清洁,留尿后要尽快送检。24小时尿常用甲醛防腐内分泌标本禁用甲醛防腐)。正常尿中含有的成分大多来自血液,其中92~99%为水,含微量固体(盐类、蛋白等)。具有特殊的嗅味。
  尿量  正常人24小时尿量约1200±600ml,夜尿量约占 1/3。24小时尿量的多少受饮水、出汗、呼吸、粪便中水分丢失等因素的影响。维持正常人体代谢,每日至少要排出500ml尿,否则体内废物蓄积,引起氮质血症尿毒症。饮茶后尿量增多。每日尿量超过2500ml为多尿,低于500ml为少尿,少于50ml为无尿
  少尿或无尿的原因:①由于肾单位的阻塞、坏死纤维化使其总数减少,导致肾小球血浆滤过总量的减少,见于急性肾炎、急或慢性肾功能衰竭时。②肾前性:由于有效循环血量的降低导致肾灌注量的减少所致,见于严重脱水、急性失血或休克早期。③肾后性:由于下尿路梗阻所致,见于结石肿瘤前列腺肥大膀胱功能障碍所致。
  多尿见于情绪兴奋或紧张(交感神经兴奋)、垂体抗利尿激素(ADH)分泌减少时(尿崩症),慢性肾功能衰竭时肾小管回吸收功能低下,此时尿渗透压比重均低。内分泌或代谢性疾病时为高比重及高渗透压尿。夜尿多,见于糖尿病肾功能不全等患者。
  尿比重  测尿比重以了解尿内溶质浓度及肾小管的功能。正常人24小时尿比重约在1.003~1.035。大量饮水后尿比重可降至1.003以下,禁水12小时后尿比重可上升至1.020,否则说明肾小管功能不全。尿内溶质如蛋白或糖含量增加可致尿比重升高。高比重尿见于脱水、糖尿病、急性肾炎等患者。低比重尿见于急性肾功能衰竭的多尿期、慢性肾功能不全肾小管病或应用利尿剂及尿崩症时,比重多固定在1.010。
  尿的酸碱度(pH)  正常人尿呈微酸性,pH值为4.6~8.0(平均为6.0)。受饮食影响,多吃青菜、水果(含K、Mg多)使尿呈碱性。食肉和蛋白质(含硫、磷多)使尿呈弱酸性。酸性尿见于泌尿系结核代谢性酸中毒痛风高尿酸血症)、糖尿病、白血病及服氯化铵等酸性药物后。碱性尿见于尿液放置过久,尿素分解放出氨,尿路碱性变形杆菌感染,严重呕吐输血后、服碳酸氢钠肾小管酸中毒时不能酸化尿液等情况。
  尿颜色及透明度  正常人尿外观色淡黄。饮水少,浓缩的尿液中含尿胆元较多故尿呈透明棕黄色。碱性尿有时尿液混浊或置久有白色沉淀,均系盐类结晶所致。镜下常见的盐类结晶有磷酸盐、碳酸盐、草酸盐等白色结晶,尿酸盐为黄红色结晶如蟹手状沉淀(表1)。

尿色异常原因及常见疾病



  尿沉淀检查  取新鲜尿5ml,离心(3000转/分)3分钟,取沉渣置光学或位相显微镜下观察有形成分如盐类结晶、血凝块、红细胞白细胞、管型、微生物等。正常值见表2。

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  尿中红细胞>100个/HP时可见肉眼血尿。脓球在尿液中增多则为脓尿,外观混浊,常与纤维素及红细胞粘合成条索状物。尿pH值增高或比重降低时,白细胞很易被破坏,故所检尿液一定要新鲜。为了防止被阴道分泌物污染应收集中段尿。炎性尿液外观常混浊,尿中白细胞增多见于尿路感染结核、急性肾炎初期。尚需与其他原因的尿液混浊作鉴别,如盐类结晶或乳糜尿肾盂肾炎的尿中可见闪光细胞(是退变的白细胞,胞浆中颗粒呈布朗氏运动于光照下闪闪发亮)。尿中嗜酸性白细胞增多见于药物、食物过敏所致的过敏性间质性肾炎肾病患者尿中可见脂滴、卵圆脂肪小体。
  尿中管型:尿液浓缩并呈酸性时,来自血浆的蛋白质和肾小管分泌的塔姆-霍斯福尔二氏粘蛋白和(或)细胞等成分在肾小管内潴留并凝聚成圆柱状物质称管型。透明管型主要含粘蛋白,偶见于正常人尿中,尿中出现的各种管型对诊断肾脏实质性损害有重要的临床意义。颗粒管型由细胞残骸构成,见于各种肾炎肾动脉硬化。脂肪管型由脂滴构成,见于慢性肾炎脂性肾病。若出现蜡样管型则说明肾实质性损害严重,预后不良。红细胞管型对诊断肾源性血尿特别重要,见于急性肾炎、慢性肾炎的急性发作时。白细胞管型见于肾有化脓性感染时。宽阔的管型见于慢性肾功能衰竭因肾小管代偿性管腔增宽所致。粗大上皮细胞管型见于急性肾功能衰竭。细胞管型明显增加提示肾病变活动较重。管型多与大量蛋白尿、脂肪尿同时出现。
  尿中化学成分  尿中存在血清中所含的各种成分,已知千余种,但浓度相差悬殊。如正常人血及尿中尿素氮含量分别为 20mg/100ml及8.0mg/100ml。尿素氮及氯化钠是尿中主要成分。表3 介绍一些有机及无机物每日排出量。

尿中化学成分



  上述结果来自部分人群,可因职业、活动量及食谱的不同而有所改变。应同时留生活饮食条件相近的健康人24小时尿作为对照,进行测定,当出现较大差异时说明有重要的临床意义。尿糖、酮体含量增加提示有糖尿病。尿肌酐氨基酸及 B2M量是估价肾功能的较敏感指标。尿酸水平可鉴别痛风性肾病与肾小管功能障碍。脂肪含量高说明糖尿病或肾病较严重。尿中无机盐的测定对了解体内水盐代谢、酸碱平衡及肾内分泌功能有意义。尿中Ca、Hg含量增高及某些药物出现,提示服用或摄入过量,有中毒可能。同时测定某一成分在血及尿中的水平更有意义,如非高血糖糖尿是由于肾小管回吸收功能障碍所致。
  尿中内分泌物质(激素)  泌尿系统不但能排泄而且能制造激素,如肾素前列腺素等。自尿中排出的激素种类很多(表4)。

尿中内分泌物质


此外,尚可查出微量脑下垂体激素及性激素等。尿TxA2增高提示肾小管回吸收功能差。随着敏感的免疫化学及放射免疫技术的开展,将会测出更多的生化及内分泌物质。
  尿细菌学检查  外阴部常规消毒后收集中段尿液立即送培养。菌尿的诊断标准是高倍镜下找到细菌或尿培养细菌计数>105/ml。尿培养阴性并不能除外感染,因为细菌可间歇性排出;有些需要特殊培养,如L型细菌需高渗培养,结核菌需特殊培养;摄入水分多,尿稀释,细菌数相对减少;已应用抗炎药物治疗后。普通培养有细菌生长后作药物敏感实验供临床选用药物时参考。无症状者若2次培养结果均为同一种菌者,也应诊断为菌尿。普通感染的细菌多来自肠道,如大肠杆菌属,其他如变形杆菌、副大肠杆菌、产气杆菌绿脓杆菌等。霉菌寄生虫滴虫)、肠球菌(粪链球菌)及金黄色葡萄球菌感染也可见到。一般细菌培养至少 3日。霉菌繁殖较慢1~2周才能长出。厌氧菌则需在无氧条件下培养。两种菌分别计数达到足够量时,考虑为混合感染
  近年来应用直接免疫荧光技术检查抗体包裹细菌用于鉴别上尿路(肾盂肾炎)及下尿路(膀胱炎)感染。前者的细菌被免疫球蛋白包裹,荧光阳性,后者阴性。前列腺炎(属于下尿路感染)时也是阳性。
  尿中脱落细胞检查  本方法能早期发现泌尿系统肿瘤且常先于 X射线膀胱镜等检查法。对肿瘤定位及定性均有意义。下尿路(膀胱、前列腺等)肿瘤检出率较高,可作为观察疗效的手段。有时变形之尿路上皮细胞与肿瘤细胞相混淆,尿中有肾小管上皮细胞增多见于病情较重的上泌尿道病变(肾)及肾移植后有排异时。留尿时务必防止阴道分泌物混入,且需多次取新鲜中段尿送验。
  在麻疹及一些病毒感染时尿中细胞内可找到特殊的包涵体,有助于早期诊断。
  蛋白尿  健康成人每日约有180L血浆自肾小球滤过。蛋白等物质随滤液进入肾小管。99%以上的蛋白被回吸收。所剩蛋白及肾小管分泌的极微量粘蛋白等构成正常人尿蛋白。排出量约100mg/日。用常规方法不能测出。尿中蛋白含量增高则称为蛋白尿。通常尿蛋白半定量测定结果±、+、+ +、+ + +、+ + + +,分别约相当于 100ml尿中含蛋白30mg、50mg、100mg、300mg、>300mg。当尿蛋白+ + + +时其含量介于3~20g/100ml,蛋白的排出受尿量影响较大,故需查24小时尿蛋白定量才能得到正确的结果。
  尿蛋白阳性时。首先应区别是真性的还是假性的。后者可因脓液、血液(结石、结核、肿瘤时)、阴道分泌物、或尿被放置过久细菌繁殖所致。
  蛋白尿发生的原因较多,机理各不相同,所含蛋白的种类及比例各异。大致可分为:
  ①肾小球性蛋白尿:由于血液动力学改变,如高热、高温作业、精神紧张注射肾上腺素及剧烈运动后,可引起一过性血管收缩血流加速滤过增加。心力衰竭肾静脉内压增高,血管滤过的蛋白增多,运动性蛋白尿患者常伴有血尿。上述诸原因产生之蛋白尿为短暂或间断性的,每日<2g,去除诱因则尿蛋白消失。
  由于肾小球局部病变,滤过孔变大,蛋白通透量增高或血管壁上原有阴电核屏障破坏,蛋白漏出超过肾小管回收能力则尿蛋白排出量增加,轻症时只排出中小分子的蛋白称为选择性蛋白尿,见于微小病变肾病及急、慢性肾小球肾炎轻病例或恢复期。重症时,血浆中各种蛋白成分甚至大分子者均可排出称为非选择性蛋白尿,见于较重病例。晚期尿毒症时,由于肾小球纤维化,尿蛋白反而减少,故尿蛋白量与病的严重程度不成比例。
  ②肾小管性蛋白尿血浆蛋白经肾小球滤出进入肾小管,绝大部分经近端肾小管细胞刷状缘回吸收。当功能障碍时尿蛋白回吸收量减少,因而尿中排出量增加。每日尿蛋白排出 <2g。主要是小分子的蛋白如溶菌酶、B2微球蛋白。见于药物中毒、间质性肾炎、肾小管坏死、肾移植后排异、先天性肾小管病及急、慢性肾功能衰竭。
  ③溢出性蛋白尿:血浆中某种蛋白浓度异常增高如轻链蛋白或血红蛋白,超过肾小管回收量则自尿中排出。
  ④泌尿系统组织性蛋白尿:正常有极微量蛋白由肾组织分泌及排出,如粘蛋白、酶类、免疫球蛋白、凝血纤溶成分及补体等。泌尿系统有炎症免疫损伤时则排出增高,检查各项对诊断、分型、治疗、监护肾功能及预后有不同意义。
  直立蛋白尿  多发于青春期,由于直立时脊柱前凸肝叶压迫肾静脉,使肾血流受阻、血管通透性增加而产生蛋白尿。大部分可自愈。单纯直立蛋白尿实属少见。因此必需除外肾脏病。若为持续性蛋白尿或伴有肾功能不全,提示为肾脏疾患所致,肾活检可助鉴别。见于各种肾炎、肾盂肾炎或泌尿系统畸形等疾病。青春期直立蛋白尿者,平时应注意姿式防止脊柱过度前凸。

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