咳嗽变应型哮喘

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咳嗽变异型哮喘(cough variant asthma,CVA)又称咳嗽型哮喘,过去曾称为过敏性支气管炎过敏性咳嗽隐匿性哮喘。1972年Gluser 首次报道了该病并命名为变异性哮喘。咳嗽是其主要或唯一临床表现,无明显喘息、气促等症状,但气道高反应性阳性。外国学者最早在研究慢性咳嗽时,发现有些慢性咳嗽患者支气管激发试验阳性,病理生理改变与哮喘病一样,使用支气管扩张药物治疗有效,因此将这些患者定义为变异型哮喘。

目录

定义

过敏性咳嗽也称为过敏性支气管炎咳嗽变异性哮喘,过敏性咳嗽的临床特征是:超过两个月的无原因的慢性咳嗽,咳嗽呈阵发性刺激性干咳,或有少量白色泡沫样痰;在吸入烟雾或油漆、敌敌畏化学气味可加重;应用多种抗生素无效,拍片或CT检查无明显异常。40%的患者可合并打喷嚏、流鼻涕等过敏性鼻炎症状,国外许多医生称其为过敏性鼻-支气管炎。


发病机制

目前对咳嗽变异型哮喘的发病机制,大多数学者认为与典型的哮喘病的机制是一致的,是一种气道变应性炎症。仅仅是病程进展程度不同或气道炎症的严重程度不一而已。如果患者发生显著气道炎症,可刺激支气管平滑肌痉挛,则表现为喘息;如果仅仅刺激气道粘膜表面,则临床上可仅仅表现为刺激性干咳。因此轻微的气道炎症可能是咳嗽变应性哮喘最重要的发病机制。

病理特点

与典型哮喘相同,IgE介导的I型变态反应在CVA发病中起主要作用,以嗜酸性粒细胞浸润为主的变应性气道炎症是CVVA的主要病理基础。研究发现,CVA患者也可出现气道重构,但程度较典型哮喘轻。

临床表现

儿童发病率较高,中国大陆有数据表面约30%以上的儿童干咳与咳嗽变异型哮喘有关。患者多为刺激性干咳,夜间或清晨咳嗽比较多见。有的患者发作有一定季节性,春秋为多。冷空气、灰尘、油烟等刺激性气味容易诱发或加重咳嗽。常规抗感冒、抗感染、止咳化痰药等治疗无效,而糖皮质激素、抗过敏药物、白三烯受体拮抗剂、支气管扩张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状。部分患者有较为明显的过敏性疾病史,如过敏性鼻炎湿疹等。部分患者有过敏性疾病家族史。

辅助检查

患者气道反应性增高,支气管激发试验是诊断CVA的关键指标。 在气道高反应性阴性情况下,检测一段时间内(通常2-4周)日间峰流速变异率具有诊断意义,峰流速变异率>20%为异常。肺功能损害介于正常人与典型哮喘患者之间。 支气管扩张试验对CVA的诊断意义不大,因为扩张试验阳性的患者,通常都会有比较明显的通气功能下降和喘息症状。皮肤过敏原试验可以阳性。血清IgE水平增高。

诊断

CVA的诊断标准如下:

支气管激发试验是诊断CVA的关键指标,但应该注意假阳性的存在,如呼吸道病毒、支原体、衣原体感染也可出现长时间的咳嗽(如将近2个月),由于在一定时间内存在气道的高反应性,支气管激发试验也可以阳性。还应注意只有在哮喘特异性治疗有效后,才能确诊CVA的存在。支气管扩张药能够有效缓解咳嗽症状时CVA的一个显著特征,日本的指南非常强调这一点,并将其作为CVA的诊断标准之一。对于临床怀疑CVA的患者,可以试用支气管扩张剂,包括吸入或口服β2受体激动剂、茶碱类,如果咳嗽明显减轻,则支持诊断。如果疗效不好,可改用口服激素,1周之内若有疗效,仍考虑CVA诊断,若无效,则应该重新考虑诊断问题。

治疗

本病不像典型哮喘那样可能有生命危险,但长期咳嗽也会对患者造成很大的影响。咳嗽变异型哮喘治疗原则与典型支气管哮喘相同。停用抗生素或抗病毒药物,注意避免过敏源的接触。糖皮质激素联用吸入β2受体激动剂缓解急性症状时最为有效的治疗方法。多数患者吸入小至中等剂量糖皮质激素即可获得显著疗效,很少需要大剂量口服激素治疗。治疗时间不少于6-8周。大约有30%-40%的CVA会向典型哮喘方向发展,长期吸入糖皮质激素治疗有助于防止CVA发展为典型哮喘,但是长期吸入激素的指征有待进一步探讨。李明华等认为吸入激素的时间至少持续3个月,以免复发。对于停药后又反复发作的患者应及时查过敏源,采取有效的预防手段,必要时给予变应原疫苗治疗。

病因病理

过敏性咳嗽和过敏性哮喘的发病原因是相似的,过敏的病因繁多且错综复杂,但主要包括两个方面,即过敏性咳嗽患者的体质和环境因素。患者的体质包括“遗传素质”、免疫状态、精神心理状态、内分泌和健康状况等主观条件,是患者易感过敏性咳嗽的重要因素。环境因素包括各种变应原、刺激性气体、病毒感染、居住的地区、居室的条件、职业因素、气候、药物、运动(过度通气)、食物以及食物添加剂、饮食习惯、社会因素甚至经济条件等均可能是导致过敏性咳嗽发生发展的更重要原因。过敏性咳嗽发病率的增高趋势也与患者的过敏性体质导致的易感性和环境因素有关。

现代医学认为过敏性咳嗽患者气道过敏性炎症的形成为诸多因素综合作用的结果,临床医生应分清主次因素,才能有的放矢地开展防治工作。此外应意识到病人初次接触上述不良环境因素的年龄、不良环境的恶劣程度、接触的频率以及接触持续的时间也是决定病人是否由过敏性咳嗽状态转变为过敏性哮喘的重要因素,同时也是决定过敏性咳嗽患者预后和转归的关键因素。在日常生活中某些诱发过敏性咳嗽的环境因素如尘螨、真菌花粉等变应原、病毒和气候变化等往往持续存在而较难避免,加上随着现代生活水平的提高,新的过敏源频频进入人们的生活领域,人们出差、旅行、度假等机会也增多,活动地域在不断扩大,所以过敏原的接触范围也增大,因此过敏性咳嗽的防治往往较为困难,防不胜防。从单合子双胞胎在过敏性咳嗽发病中的不一致性来看,环境因素在过敏性咳嗽的发病中可能具有重要作用。环境中变应原的接触对于患者过敏性咳嗽基因的表达往往是必需条件,环境中变应原的浓度经常可以决定过敏性咳嗽基因的表达水平。

多数作者认为应把引起过敏性咳嗽的诸多因素分为致病因素(Trigger) 和诱发因素(Contributor)两大类(见表1),致病因素是指引起过敏性咳嗽首次发作的因素,是过敏性咳嗽发病的扳机和主要病因,无论在过敏性咳嗽的发生和发展中均起重要作用;诱发因素是指病人在已患有过敏性咳嗽的基础上诱发隐性过敏性咳嗽重新活动或过敏性咳嗽急性发作的因素,是过敏性咳嗽发作过程中的综合诱发因素之一,在促使过敏性咳嗽情复发和进一步发展中起重要作用。在上述两大类因素中,某些因素如变应原、刺激性气体和有害气体、职业性因素、病毒、食物和药物等兼有双重作用,既可导致过敏性咳嗽的发生,又在过敏性咳嗽情的发展过程中起重要作用。然而,我们应当明确所有的环境因素并非是决定过敏性咳嗽是否发生的唯一因素,过敏性咳嗽患者本身的特应性素质也是非常重要的。

表1 过敏性咳嗽的致病因素和诱发因素

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│ 特应性素质等:1、易感过敏性咳嗽的遗传基因;2、产生高IgE的倾向;

3、妊娠期的不良因素(饮食和环境);4、性别;

5、种族;6、出生时体重<2.5kg

│ 吸入性变应原:1、花粉;2、室内尘土;3、尘螨;4、霉菌;

│ 5、动物皮毛;6、蟑螂;7、羽毛、8、食物等

呼吸道感染:1、病毒;2、细菌

│ 室内空气污染和有害气体:

1、化学气体(包括油漆、苯、甲醛等装饰材料的气味);

2、含有DDV等各种化学杀虫剂

│ 3、烟雾(包括香烟雾、油烟、煤烟和蚊香烟雾)

│ 职业性因素:1、动物蛋白;2、植物蛋白质;3、无机化合物;包括金属盐类

│ 4、有机化合物(主要包括二异氰酸酯类和酸酐类);

│ 药物因素:1、阿斯匹林类;2、易过敏药物;

│ 3、β-肾上腺素能受体阻断剂

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│ 变应原:同上

│ 呼吸道感染:1、病毒;2、霉菌;3、细菌;4、支原体

│ 有害气体:除以上外还有冷干空气

│ 职业性因素:同上

│ 食物因素:1、易过敏性食物:2、过咸或过甜食物:3、食物添加剂

│ 4、刺激性饮食如饮酒、辛辣食物;5儿童的喂养方式

│ 药物因素:同上

│ 空气污染:1、室内空气污染;2工业废气和烟雾,如二氧化硫

│ 运动或换气过度:1、剧烈运动;2大笑或儿童过度哭闹

│ 气候的改变:1、气压;2、季节;3、温度;4空气湿度

│ 地理因素:如移地居住、出差等

其它疾病的影响:1、胃食道反流;2、鼻炎鼻窦炎

│ 精神因素:忧郁、生气、精神紧张和恐慌等

│ 内分泌因素:月经妊娠

│ 社会和家庭因素:如经济压力、婚姻破裂等

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临床症状

过敏性咳嗽

过敏性咳嗽又称咳嗽变异性哮喘,是哮喘的一种特殊表现,主要为咳嗽持续或反复发作超过一个月,常伴夜间或清晨发作性咳嗽,痰少,运动后加重,临床无感染表现,或经较长时间抗生素治疗无效,用支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解,往往有个人或家族过敏症。过敏性咳嗽的治疗方法同哮喘的治疗,原则为去除病因,控制发作和预防复发。哮喘的病因复杂,受遗传和环境双重因素影响,应避免接触过敏原,积极治疗和清除感染病灶,去除各种诱发因素,如吸烟,油漆,冰冷饮料,气候突变等。在哮喘发作时,可用药物缓解支气管平滑肌痉挛,减轻气道粘膜水肿和炎症,减少粘痰分泌。

过敏性咳嗽的症状

持续或反复发作一般都会超过 1 个月以上,有些患者只表现在夜间,尤其是后半夜咳嗽,或清晨咳嗽、运动后咳嗽,临床无感染征象,查体无明显阳性体征。如果患者还经常出现不伴发热的“感冒”症状,如打喷嚏、流鼻涕、鼻痒、眼痒等,尤其在婴幼儿期有湿疹等个人过敏史者,更应该注意有无过敏性咳嗽的存在。同任何过敏性疾病一样,过敏性咳嗽还有个最大的特点就是会随着气候的变化、环境的变化、生活习惯的变化等,反复发作,迁延难愈!  

易发人群

易发人群为儿童及其他过敏体质的人

儿童 过敏性咳嗽

在医院儿科门诊中,每天都碰到一些因咳嗽来就诊的孩子,家长反映说,孩子咳嗽已一个多月了,咳嗽多在夜间或凌晨,呈阵发性,无气喘及发热,胸部X线摄片及血液检查均无明显异常,先后使用多种抗生素及止咳药,效果都不明显。以往这部分病儿常被诊断为“感冒”或“支气管炎”。近年来随着医学事业的不断发展,国内外学者发现,这些病儿可能患了过敏性咳嗽,临床上称为咳嗽变异性哮喘,它是一种以咳嗽为主要临床表现的隐匿性哮喘。 目前有数据显示,工业化明显的城市、沿海发达地区的过敏性咳嗽的患者逐年增加,说明环境对过敏性咳嗽的影响非常明显。

预防:防治过敏性咳嗽,应避开诱发因素:相关内容,很多文章里都有描述,这里就不再重复。  

治疗

这里主要谈谈父母都关心的治疗:目前医学界对过敏性咳嗽的治疗都有一个共同的认识,由于过敏性咳嗽与哮喘的本质相同,所以治疗方法也基本等同于哮喘的治疗。

一旦确诊,父母应该了解如下内容

1。治疗时间:根据粗略统计显示,基本控制住病情的时间和比例如下:4-6个月能基本控制住病情的约占30% 7-12个月能基本控制住病情的约占50% 1-2年能基本控制住病情的约占10% 2年以上能基本控制住病情的约占10%。(基本控制住病情,不代表孩子完全痊愈,只是一次患病后治疗到基本不咳嗽的时间)。所以父母们要有一定心理准备。

2。中西药配合:患病后,则可采取针对性治疗,千万不要盲目滥用抗生素。中西药配合治疗,效果明显。

3。用药:急性期西药进行控制,缓解期用中西医配合治疗,西药的治疗方法,国内目前的用药方法与用药种类都比较一致。中药的选择则因地区用药习惯而异。

西药目录如下

抗炎药: ①糖皮质激素 强的松 布的奈德

②抗白三烯 扎鲁司特 齐留通

③炎症介质阻释药 色甘酸钠 酮替芬

④炎症介质拮抗剂 非索非那定

支气管扩张药: ①β2 受体激动剂 特布他林 沙美特罗

黄嘌呤氨茶碱

③抗胆碱异丙阿托品

目前最常使用的商品名如:顺尔宁普米克艾畅美林、西克劳、西舒美、开瑞坦舒喘灵非那根沐舒坦 信必可都保。。。等。

中药目录如下:

治则清热解毒健脾燥湿、补肾纳气止咳化痰

小儿百部止咳糖浆川贝枇杷糖浆川贝雪梨膏小青龙合剂消咳喘糖浆小儿咳喘颗粒小青龙颗粒固本咳喘片。。。 等。

很多新型的中医方法在各地涌现,由于方法独特,效果不错,被很多父母所推崇,也表现了异军突起之势,如:百草琼浆益气贴、夏季使用的三伏贴等。

另外目前随着国内逐渐对中医中药的认识加深,各地也出现了很多名望和医术精湛的老中医,他们的饮片也非常有效,但地域限制难于让更多的患儿使用。  

预防保健

幼儿过敏性哮喘的预防

1、积极查找过敏原。如果自己查不清,可到有条件的医院进行过敏原测验。一旦明确病因,立即脱过敏原,并进行脱敏治疗

2、家中装修要选用环保建材,装修后不要急于入住,开窗除味后再入住。家中最好不铺地毯或贴壁纸,不养宠物。

3、经常打扫住所的房屋,注意清除垃圾,除尘。

4、家长不在室内吸烟,并经常注意通风换气。

5、平时注意让孩子预防感冒,不要做剧烈的体育运动。

6、哮喘发作时,要严格按医生的要求服药,而且治疗一定要彻底。

7、药物的使用和停药,一定要在医生的指导下进行,擅自改变治疗方法或治疗不彻底,都有可能留下病根。

正确认识小儿过敏性咳嗽

小儿过敏性咳嗽又称咳嗽变异性哮喘,病因较为复杂,包括遗传因素如过敏体质,环境因素如花粉、尘螨等。由于咳嗽一般是在夜间或清晨发作,家长容易以为孩子是着凉感冒引起的而不太在意,或是一味给孩子用抗生素和止咳药,而咳嗽症状久治不愈,往往持续3周以上。

过敏性咳嗽主要表现为:一般不发烧;吐白色泡沫痰;喜欢揉眼睛和鼻子,爱抓头皮;睡觉时爱出汗,不安分,喜欢蜷曲着睡;多以咳嗽为主,不喘。其咳嗽有三大特点:晚上睡觉前咳一阵;半夜醒来咳一阵;早上醒来咳一阵。有的儿童能一连咳上3个月。

过敏性咳嗽祛除病因非常重要,我们可以从以下几方面来做:在季节交替、气温骤变时,注意防寒保暖,避免着凉、感冒;避免食用会引起过敏症状的食物,如海产品、冷饮等;家里不要养宠物和养花,不要铺地毯,避免接触花粉、尘螨、油烟、油漆等;不要让孩子抱着长绒毛玩具入睡;在浴室和地下室,应使用除湿机和空气过滤器,并定期更换滤网;被褥要常晾晒。

治疗上应避免滥用抗生素及激素,由医生进行规范化治疗,以免使过敏性咳嗽转变为支气管哮喘或引起其他不良反应。祖国医学认为主要与“风”、“痰”有关,急性期采用祛风化痰的中药来疏风、清肺、化痰止咳,缓解期则用补肺健脾方法去除“宿根”,常能取得不错的效果。临床上中西药结合治疗是最好的方法。家长们应避免给宝宝滥用感冒药或抗生素及激素。


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参考文献

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