骨关节炎

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骨关节炎(osteoarthritis)一种非炎症性的退行性关节病,表现为关节疼痛、僵硬,特别是长时间活动后。好发于50岁以上人群,女性多于男性,本病不同程度的影响中老年患者的生活质量。骨关节炎的名称极多,如老年性关节炎增生性关节炎退行性关节炎骨关节病退行性骨关节病等。

骨关节炎解剖

目录

流行病学

骨关节炎可从20岁开始发病,但大多数无症状,一般不易发现。骨关节炎的患病率随着年龄增长而增加,女性比男性多见。世界卫生组织统计,50岁以上人群中,骨关节炎的发病率为50%,55岁以上的人群中,发病率为80%。非100%的老年人患骨关节炎,经常适当的体育活动能使关节灵活,刺激滑液的产生和向软骨内渗透,故体育活动有助于预防本病。

病因

目前病因尚不明确,但认为主要与年龄增长和肥胖有关。另外可能与关节过量活动(如关节经常剧烈活动)、关节外伤、遗传、骨内高压骨质疏松代谢内分泌异常有关。年龄增长及肥胖引起关节退变,这种退变就像老年人皮肤变皱一样,是一种自然衰老的表现。退变首先发生在软骨,使软骨成分发生改变,从而使软骨弹性降低甚至消失,承重软骨面从正常的光滑状态变为破棉絮状,软骨下骨露出,由于不断摩擦,骨面变得很光滑,呈象牙样骨,而非承重软骨面出现修复,新骨形成,在关节缘形成骨刺。另外疾病的整个过程还涉及韧带关节囊滑膜及关节周围肌肉,最终导致关节疼痛和功能丧失。

一般认为本病病因是老年性组织变性及慢性损伤;经常提重物、弯腰工作、姿势不良等都是致病因素。老年人的软骨细胞变大,含有较多的溶酶体,无细胞分裂,基质内的蛋白粘多糖含水量减少,蛋白质含量增加,这些变化使老年人软骨的弹性减少。

病理

骨关节炎常累及操作多、负重大的关节,初期为单发,晚期为多发。骨关节炎的主要病理改变为软骨退行性变性和消失,以及关节边缘韧带附着处和软骨下骨质反应性增生形成骨赘,并由此引起关节疼痛、僵直畸形功能障碍

早期病变为软骨变性,最初软骨基质内水分增加,软骨细胞增殖活跃,随之可见软骨细胞坏死及软骨基质破坏。从动物实验性骨关节炎观察到,上述病变发生之前先有软骨下的骨小梁骨折,软骨下的骨质松质骨,它对应力的抵抗能力只是皮质骨的1/10,微骨折吸收了应力,保护了关节面,但反复微骨折愈合后产生骨硬化,继之而来的是关节软骨的一系列病变。软骨细胞损伤之后,就不能产生正常的软骨基质,同时又可释放出破坏性酶,使病变发展。软骨变色、软化、脱落,骨面暴露并且硬化。软骨边缘、关节囊韧带附着处有保护性新骨增生,产生骨刺和骨赘。骨刺或骨赘脱落即成关节内游离体(关节鼠)。晚期滑膜肥厚。

临床表现

几乎所有病例都有不同程度的疼痛,随病程缓慢进展。主要表现关节开始活动时疼痛明显,稍活动后疼痛减轻,然而负重和关节活动过多时,疼痛又会加重,这是骨关节病的特点。有时疼痛可呈放射性,如髋关节疼痛可放射至大腿内侧,膝关节附近。早期可见关节僵硬,如膝关节长时间处于某一体位时,自觉活动不利,起动困难,后逐渐出现关节不稳,关节屈伸活动范围减少及步行能力下降,尤以上下台阶,下蹲,跑,跳等能力下降更加明显。有些骨关节病晚期病人还可能出现一些下肢畸形,以膝内翻最常见,即俗称的“罗圈腿”。

最初发生关节僵硬、继而发生疼痛。症状在晨起和久坐久立时最为明显,活动片刻即缓解,但活动过多后又觉不适。局部无肿胀,可有轻度压痛。关节软骨面破坏,软骨下骨质暴露后,疼痛加重。骨端静脉充血,骨内压增高后,静止时也会有疼痛症状。症状缓慢加剧,骨刺刺激肥厚的滑囊皱襞时尤甚。晚期会出现关节畸形和局部肿胀,但无纤维强直。发病部位在颈、腰椎时可有脊神经根放射性疼痛。 

(1)疼痛:疼痛是该病的主要症状,也是导致功能障碍的主要原因。特点为隐匿发作、持续钝痛,多发生于活动以后,休息可以缓解。随着病情进展,关节活动可因疼痛而受限,甚至休息时也可发生疼痛。睡眠时因关节周围肌肉受损,对关节保护功能降低,不能和清醒时一样限制引起疼痛的活动,患者可能疼醒。

(2)晨僵和粘着感:晨僵提示滑膜炎的存在。但和类风湿关节炎不同,时间比较短暂,一般不超过30分钟。粘着感指关节静止一段时间后,开始活动时感到僵硬,如粘住一般,稍活动即可缓解。上述情况多见于老年人、下肢关节。    (3)关节肿胀:因局部骨性肥大或渗出性滑膜炎引起,可伴局部温度增高、积液滑膜肥厚,严重者可见关节畸形、半脱位等。

(4)压痛和被动痛:受累关节局部可有压痛,尤伴滑膜渗出时。有时虽无压痛,但被动活动时可发生疼痛。

(5)关节活动弹响(骨摩擦音):以膝关节多见。检查方法:患者坐位,检查者一手活动膝关节,另一手按在所查关节上,关节活动时可感到“咔哒”声。可能为软骨缺失和关节欠光整所致。

(6)活动受限:由于骨赘、软骨丧失、关节周围肌肉痉挛以及关节破坏,可导致关节活动受限。

骨关节炎表现

  

分类

骨关节炎分为原发性和继发性两大类。

(1)原发性骨关节炎:指病因不明,患者没有创伤感染、先天性畸形病史,无遗传缺陷,无全身代谢及内分泌异常。多见于50岁以上的中老年人。

(2)继发性骨关节炎:指由于先天性畸形,如先天性髋关节脱位:创伤,如关节内骨折;关节面后天性不平整,如骨的缺血性坏死;关节不稳定,如关节囊韧带松弛等;关节畸形引起的关节面对合不良,如膝内翻膝外翻等原因,在关节局部原有病变的基础上发生的骨关节炎。

辅助检查

患者可在医师指导下做一些能反映关节软骨降解、合成及软骨下骨代谢状态、局部病变进展、病情活动及预后的特异性指标化验。X线检查可发现不同程度病变,但X线表现不能完全用来诊断及判断骨关节病的严重程度,应结合患者症状体征磁共振成像(MRI)是一种安全、无创伤的检查方法,能清楚地观察关节软骨、滑膜、韧带、半月板等关节结构的早期改变,对骨关节病的早期诊断有重要意义。

1.该病患者血尿常规检查和血沉粘蛋白类风湿因子等均在正常范围。滑膜液检查色泽、透明度及粘蛋白凝块试验正常,白细胞计数为(0.2~2.0)×109/L,镜检无细菌或结晶,但可见到软骨碎片和纤维,从碎片的数目可粗略估计软骨退化程度。

2.X线平片:一般有典型表现,主要为关节间隙狭窄,软骨下骨质硬化,边缘唇样变及骨赘形成,关节周围骨内囊状改变等。在脊柱除上述改变外,如髓核突出至上下椎体内形成软骨下结节,即所谓许莫氏结节(Schmorl,s nodes),有时须与脊椎占位性病变鉴别。

3.CT和MRI检查:能清晰显关节病变,椎间盘突出,MRI还可发现软骨破坏、韧带病变、滑囊炎、滑膜病变等,大大提高了骨关节炎的早期诊断率。

临床诊断

主要依据病史和临床表现。化验室检查无重要所见,关节液检查可见细胞数增加,X射线照片可见软骨下骨质硬化、关节腔狭窄、关节软骨边缘有骨质增生,关节内有游离体。本病临床过程缓慢,即或使用骨扫描关节镜检查或骨内压测定,能见到的病例都已属晚期。 

诊断依据

1.关节疼痛,活动加剧,休息后好转或出现“休息痛”。

2.关节活动不灵活、僵硬,晨起或休息后不能立即活动或出现摩擦声及关节绞锁现象等。

3.关节肿胀,主动或被动活动受限;浮髌试验阳性,髋关节增大内旋角度疼痛加重。

4.病程长且严重者出现关节周围肌萎缩。关节畸形,膝内翻,髋关节Thomas征阳性,手指远侧指间关节侧方增粗,形成Heberden结节。

5.X线检查显示关节间隙变窄,关节边缘骨赘形成。后期骨端变形,关节表面不平整;软骨下骨有硬化和囊腔形成。

6.排除其他病变。  

鉴别诊断

1.类风湿关节炎:多发生于年轻女性,首发“症状”多为对称性小关节疼痛、肿胀及晨僵。常伴有全身不适乏力。一般从四肢远端的小关节开始,然后发展到慢性持续性对称性多个关节炎。常被累及的部位有双手腕、掌指及近端指间关节,其他关节如肘、肩、膝、踝、脚趾关节等也易被累及。

2.强直性脊柱炎:多在40岁以前发病,男性多于女性。病人一般早期出现下腰部及臀部疼痛,晚期可发生脊柱强直,活动受限,髋关节亦常受累,有时症状与骨关节炎相似。关节疼痛常始于下肢大关节如髋、膝、踝等,多为非对称性。骶髂关节病变是其突出的表现之一。X线表现和骨关节炎有明显不同。  

治疗

骨关节炎是骨关节生理性退化的表现,尚无逆转或中止该病进展的药物。治疗的目的是减轻疼痛,缓解症状,阻止和延缓疾病的发展,保护关节功能,以防残废。采用综合治疗,包括病人教育,药物治疗,理疗外科手术治疗。  

改换工种,减轻体重、缓解关节负担;用行走辅助工具以及药物治疗。治疗药物种类繁多,如水杨酸类、布洛芬等,病人的反应并不一致。关节内注射肾上腺皮质激素可缓解症状,但注射次数过多,可以增加软骨的损害。手术治疗方法有钻孔减压、关节内清创(可在关节镜下进行)、截骨术人工关节置换术、及关节融合术等。如髋关节骨关节炎可做股骨转子间截骨术,膝关节骨关节炎可进行胫骨高位截骨。手术目的是矫正关节负重线,改变关节面的负重强度。截骨术适用于年龄较低对负重要求较大的病人,例如60岁以下的体力劳动者。人工关节置换术由于关节假体制作的进步,若病例选择适当,疗效满意。人工关节置换术适用于年龄较大而且对负重要求较轻的病人。关节融合术能消除肿痛、稳定关节,缺点是使关节活动功能丧失,已逐渐被废用。

一般治疗

  1. 患者要了解该病的危害性及早期治疗的重要性,提高患者对危险因素的认识,消除和避免致病因素,有利于控制疾病和功能的恢复,同时要树立战胜疾病的信心。
  2. 保护关节: 首先要让患者对该病有所认识,体育锻炼要循序渐进,防止关节过度运动和负重,避免关节机械性损伤。应限制关节负重活动,避免过久站立或长距离步行,可使用手杖以减轻受累关节负荷;体重超标者宜减轻体重;要注意患病关节保暖,避风寒; 严重时可短期卧床休息,完全制动。
  3. 物理疗法急性期关节发热肿胀宜先进行局部冷敷退热消肿后可应用热敷。慢性期还可应用红外线、超短波、针灸、蜡疗、按摩等。牵引疗法颈椎病神经根型患者效果较好,可以松弛肌肉,缓解疼痛,并能防止神经根相邻的组织形成粘连,但须在专科医生指导下进行。
  4. 推拿和中药:祖国医学的推拿、针灸治疗在减轻骨关节炎症状方面有明显效果。中药帖剂可活血止痛,有时亦有良效。  
  5. 功能锻炼:合理的锻炼可恢复肌肉收缩力,关节灵活度和防治骨质疏松,不合理的锻炼则会增加关节负荷,引起软骨的进一步损伤,从而加重临床症状。常常可以见到有些患者盲目地进行走长路、跳迪斯科,甚至跑步、爬山等不适的锻练后症状加重。我们主张锻练应尽量在关节不负重下屈伸活动,建议健肢立地负重,患肢屈伸关节活动,或坐位进行关节屈伸锻炼。尽量不要做下蹲等会加重关节负荷的活动。针对髋关节、膝关节可以在床上练习仰卧起坐、直腿抬高等,次数越多越好。游泳是一项非常适合膝骨性关节炎患者的运动项目,它对膝关节无多大的负担,可使肌肉充分的活动。但蛙泳要求膝关节使出扭动得力。有时会造成不好的结果,故建议采用自由泳、仰泳。

药物治疗

主要分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂。

控制症状的药物

按给药途径分为几服、注射和局部外用药。 (1)口服药:

1)NSAIDs:NSAIDs(非甾体抗炎镇痛药)既有止痛作用又有抗炎作用,是最常用的类控制OA症状的药物。主要通过抑制环氧化酶活性,减少前列腺素合成,发挥减轻关节炎症所致的疼痛及肿胀、改善关节活动的作用。其主要不良反应有胃肠道症状、肾或肝功能损害、影响血小板功能、可增加心血管不良事件发生的风险。NSAIDs应使用最低有效剂量,短疗程;有胃肠道危险因素者应用选择性环氧合酶(COX)一2抑制剂或非选择性NSAID米索前列醇或质子泵抑制剂。如患者有发生心血管不良事件的危险则应慎用NSAIDs。总之,药物种类及剂量的选择应个体化,充分考虑患者个人的基础情况,对老年患者应注意心血管和胃肠道的双重风险。这类药物包括对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬双氯芬酸等,其中选择性非甾体抗炎镇痛药副作用更低,有塞来昔布胶囊西乐葆)。

2)阿片类药物:对于急性疼痛发作的患者,当对乙酰氨基酚及NSAIDs不能充分缓解疼痛或有用药禁忌时,可考虑用弱阿片类药物,这类药物耐受性较好而成瘾性小。如口服可待因曲马多等,由于曲马多不抑制前列腺素合成,因此对胃黏膜无明显不良影响。该类制剂应从低剂量开始,每隔数日缓慢增加剂量,可减少不良反应。

(2)注射药:①糖皮质激素:关节腔注射长效糖皮质激素可缓解疼痛、减少渗出。疗效持续数周至数月,但在同一关节不应反复注射,注射间隔时间不应短于4巧个月。②透明质酸(玻璃酸):非药物疗法和单纯止痛刺疗效不佳的膝关节OA可采用关节腔内拄射透明质酸(玻璃酸)类制剂治疗。对减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨均有效,治疗效果可持续数月。对轻中度的OA具有良好的疗效。每周1次膝关节腔内注射,4.6周为1个疗程。注射频率可以根据患者症状适当调整。③NSAIDs:肌肉注射起效快,胃肠道反应不明显。

(3)局部外用药:①NSAIDs:局部外用NSAIDs制减轻关节疼痛。不良反应小。②辣椒碱:辣椒碱乳剂可消耗局部感觉神经末梢的P物质.可减轻关节疼痛和压痛。

骨关节炎慢作用药(DMOAD)

骨关节炎慢作用药(DMOAD)及软骨保护剂此类药物一般起效较慢.需治疗数周才见效.故称骨关节炎慢作用药。具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等活性的作用,既有抗炎、止痛,又可保护关节软骨,有延缓OA发展的作用。但目前尚未有公认的理想的药物,常用药物氨基葡萄糖、双醋瑞因硫酸软骨素等可能有一定的作用。

(1)氨基葡萄糖:氨基铺萄糖为天然的氨基单糖,是人体关节软骨基质中合成蛋白聚糖所必需的重要成分。可改善关节软骨的代谢,提高关节软骨的修复能力.保护损伤的关节软骨,同时缓解OA的疼痛症状,改善关节功能,延缓OA的病理过程和疾病进程。因而兼具症状调控和结构调控效应。氨基葡萄糖宅要有硫酸氨基葡萄糖和盐酸氨基葡萄糖,两者氨基葡萄糖含量有所差异,但生物学作用相似。常用剂量每天不应<1500 mg/d,否则疗效欠佳。分2-3次服用,持续8周以上显效,使用1年以上疗效更稳定,可联合NSAIDs使用。

(2)硫酸软骨素:通过竞争性抑制降解酶的活性。减少软骨基质和关节滑液成分的破坏;通过减少纤维蛋白血栓的形成。改善滑膜和软骨下骨的血液循环。能有效减轻OA的症状,减轻疼痛,改善关节功能,减少NSAIDs或其他止痛药的用量。成人每日1200mg口服。

氨基葡萄糖与硫酸软骨素联用起协同作用。氨基葡萄糖能刺激软骨基质的合成,硫酸软骨素则抑制其降解,两者联用可增加软骨基质含量,能更有效地保护关节软骨、逆转损坏及促进损伤修复.因此延缓OA的发展并减轻症状。

(3)双醋瑞因:双醋瑞困是内细胞介索(IL)一l抑制剂.可抑制软骨降解、促进软骨合成并抑制滑膜炎症。它不仅能有效地改善骨关节炎的症状.减轻疼痛,改善关节功能。且具有后续效应,连续治疗3个月以后停药,疗效至少可持续1个月;它还可延缓OA病程的进展,具有结构调节作用。该药不抑制前列腺索的合成。成人用量:每日2次,每次50 mg,餐后服用,一般服用时间不少于3个月。

外科关节镜下治疗

对于经内科治疗无明显疗效,病变严重及关节功能明显障碍的患者可以考虑外科治疗,以校正畸形和改善关节功能。外科治疗的主要途径是通过关节镜手术和开放手术。

(1)关节镜手术:经内科规范治疗仍无效者,可予关节内灌洗来清除纤维素、软骨残渣及其他杂质,此为关节清创术;或通过关节镜去除软骨碎片,以减轻症状,此为游离体摘除术。

(2)外科治疗:①截骨术:可改善关节力线平衡,有效缓解患者的髋或膝关节疼痛。②人T关节置换术:对60岁以上、正规药物治疗反应不佳的进展性OA患者可予以关节置换,由此可显著减轻疼痛症状,改善关节功能。③关节融合术。  

其他治疗方法

在2001年欧洲风湿病年会上,报道了同种软骨或骨髓干细胞移植术。自体软骨移植通常仅限于小于2cm2的关节软骨缺损,将股骨远端非承重部位截取的骨柱或自体软骨移植到股骨关节表面预先处理好的软骨缺损隧道中。采用基因治疗骨关节病也已经成为研究的重点。  

预后

骨关节炎患者一般不引起功能残废,有少数患者终身无症状;大多数患者症状局限于关节;极少数患者因压迫神经根,引起相应的肢体神经根痛或传导感觉异常。有神经症状者,多数经过休息或治疗可恢复,仅个别遗留神经元性瘫痪。还有极个别患者因椎动脉受压,可出现脑缺血症状。如处理及时、有效,这些症状可得到控制。个别骨关节炎患者也可以出现关节局部破坏,并导致功能障碍和畸形。

预防骨关节病

幼年时营养合理,终身保持适度合理的运动,不过量运动并防止急慢性损伤,老年人应避免剧烈运动,以散步、太极拳等和缓运动为主。当关节疼痛、僵硬、肿胀时应减量甚至停止运动。同时应注意保暖,保持合适体重,对防治该病均有好处。关节病变较重的老年朋友应扶手杖行走,减轻关节负担。

本病好发于中老年朋友负重大关节,故对于中老年人应做好:

1. 控制体重或减肥。肥胖是本病发生的重要原因,故中老年朋友应控制体重,防止肥胖。一旦超过标准体重,那么毫无疑问,减肥最重要。体重下降后能够防止或减轻关节的损害,并能减轻患病关节所承受的压力,有助于本病的治疗。

2.避免长时间站立及长距离行走。因为他们会增加关节承受力及加速关节退变。

3. 及时和妥善治疗关节外伤、感染代谢异常、骨质疏松等原发病。

4. 补钙。应以食补为基础,要注意营养的平衡,多食奶制品(如鲜奶、酸奶、奶酪)、豆制品(如豆浆、豆粉、豆腐、腐竹等)、蔬菜(如金针菜、胡萝卜、小白菜、小油菜)及紫菜、海带、鱼、虾等海鲜类。同时应多见阳光及补充维生素D,以促进钙吸收。必要时,适量补充钙剂,如葡萄糖酸钙、巨能钙是临床常用物美价廉的补钙品。但应注意一定要在医生指导下补钙。维生素D是钙离子被骨髓吸收的载体,钙之缘片加入了维生素D,使人体对钙离子吸收能成倍增加。

5.坚持适量体育锻炼,防止骨质疏松。有规律的运动能够通过加强肌肉,肌腱和韧带的支持作用而有助于保护关节,预防骨关节病的发生。

6. 注意关节保暖。这一点对于预防骨关节病也很重要。关节受凉常诱发本病的发生。

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