动静脉造瘘术

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动静脉造瘘术就是运用血管外科技术人为的建立一条动静脉之间的短路,为血液透析提供长期而有效的能进行体外循环血管通路。前臂远端桡动脉头静脉直接吻合是透析患者首选的长期血管通路,我们称其为“标准内瘘”或“第一级血管通路”;但在某些情况下,两侧前臂都找不到适当的自体血管可做吻合,不得不使用替代血管,建立移植血管内瘘,又称为“第二级血管通路”。移植血管内瘘是在相距较远的动静脉之间利用其他血管“搭桥”建立血管通路,常用于移植的血管主要有自体血管和人造血管。自体血管是指从患者自身其他部位采集到的血管,最常用的是下肢大隐静脉。自体血管作为血管移植材料具有通畅率高,组织反应小,穿刺不易出血,费用低等优点,因此,它是移植血管内瘘的首选材料。但是,当自体血管不适用时,就应选择人造血管,也能取得较好的效果。

动静脉造瘘术后有一些常见的并发症是值得医生和患者注意的。

1. 内膜增生血栓形成引起静脉流出道进行性狭窄和血栓形成,最后导致闭塞。因此,术后抗凝和抗血小板治疗是必要的。如果这种情况发生,也有一些补救措施,患者应到医院就诊,我们可采用导管取栓、经皮腔内血管成形术、手术再造瘘口等方法予以纠正。

2. 感染,特别是人造血管移植的患者感染的发生率较高,达5%-20%。感染常伴有血栓形成,导致瘘口堵塞而废用。因此,术后应给予适当的抗生素预防感染。一旦发生感染,应立即移除移植物,以免造成严重的后果。

3. 移植血管动脉瘤假性动脉瘤多是由于反复穿刺造成的。对于这种情况的处理,我们建议,较小的管壁缺损,可以追踪观察;大的缺损引起动脉瘤显著或迅速增大,需局部切除、缝合修补,或间插一段移植血管。

健康通畅的血管通道是血液透析得以有效透析,长期存活的基本条件,保护好体内动静脉瘘管(arteriovenous fistula,AVF),延长其使用寿命就是延长患者的生命。瘘管即患者的命脉。因此,对AVF的精心护理,正确使用并积极预防其并发症的发生,是每一护理人员应该认真做好的工作。

1 动静脉瘘管手术前的准备

准备作内瘘侧手臂的要求:(1)保护血管,禁忌行动脉和静脉穿刺;(2)保护皮肤勿破损,并保持皮肤清洁,防止术后感染。

2 手术后护理

手术后护理方法有:(1)术后因静脉压力升高,淋巴回流受阻,手部及前臂可有不同程度的肿胀,术侧手部应适当抬高,以促进静脉回流,减轻肿胀。(2)每天检查血管吻合口是否通畅,如静脉侧扪到震颤,听到血管杂音,表示瘘管通畅,否则应怀疑血栓形成,需与医生取得联系及时处理。(3)术后2周即可用手捏握橡皮健康球,每日锻炼3~4次,每次 min,以促进血管扩张,早日成熟。(4)内瘘成熟的早晚,取决于血管自身条件及手术情况,一般应静脉呈动脉化(表现为显露清晰,怒张,突出于皮肤表面,有动脉震颤或搏动)方可进行血透。AVF最好能在血透前2~6个月做好,一般2个月AVF成熟,在紧急情况下,2~4周也可使用。(5)衣袖要宽松,避免吻合口及静脉侧受压,禁忌在AVF侧手臂作输液、输血和测量血压等。(6)AVF成熟前,如患者病情危重,须紧急透析,则可采用暂时性血管通道或腹透过渡。

3 内瘘的正确使用与穿刺技术

3.1 早期穿刺方法 手术后的瘘管原则是在成熟后使用(一般需2个月),但新瘘管管壁薄而脆,开始几次穿刺容易引起皮下血肿而影响下次穿刺,因此,在最初几次穿刺时(最好是由有经验的护士操作)必需小心翼翼,仔细摸清血管走向后再行穿刺,以保证一针见血,透析结束后应由护士负责止血棉球按压穿刺点的力度宜适当,不可过重。穿刺点上缘及下缘血管亦需略加压迫,手臂可略微举高,以减少静脉回流阻力,加快止血。

3.2 常规穿刺方法

3.2.1 瘘管评估 护士在每一次的瘘管穿刺前,应对患者的瘘管作一次检查,如观察有无感染炎症红斑皮疹,狭窄和动脉瘤,触摸吻合口有否震颤,以便发现问题及早诊断和治疗。

3.2.2 血管选择穿刺技术 (1)动脉应向吻合口方向穿刺,静脉应向心方向穿刺,动脉应从远离吻合口处开始选择穿刺点,逐渐移向吻合口(但至少离吻合口2 cm)在血管壁上形成分布均匀的穿刺点,此方法的优点为:①由于整条动脉化的静脉血管受用均等,血管粗细均匀,不易因固定一个穿刺部位或小范围内穿刺而造成受用多的血管处管壁扩张,管壁受损,弹性减弱,硬结节瘢痕形成,有的甚至形成动脉瘤,而未受用的血管形成狭窄。②穿刺点不易渗血,其缺点是不断换穿刺点,将增加患者每次穿刺时的疼痛,需与患者解释说明此穿刺方法可延长瘘管受用寿命,从而取得患者的配合。(2)部位要尽量离开动脉穿刺点,一般在10 cm以上,最好勿与动脉穿刺在同一血管,以减少血管通道再循环,提高透析效果。(3)不应扣在动脉瘤处直接穿刺。

3.2.3 穿刺失败后的处理 动脉穿刺失败后,在动脉穿刺点以下再作穿刺。如在透析中出现血肿,重新穿刺有困难,可将血液满意的静脉改为动脉,与动脉透析管连接(原动脉针留针或是起针视情况而定)。另外,下肢静脉作穿刺与静脉透析管连接,继续透析。静脉穿刺失败,在静脉穿刺点以上另作穿刺。

4 内瘘并发症的预防和处理

4.1 血栓形成的原因和预防措施

4.1.1 早期血栓形成的原因 其原因有:(1)多与手术情况有关;(2)自身血管条件差,如血管硬化、糖尿病血管病变、肥胖女性等;(3)高凝状态;(4)各种原因所致低血压休克;(5)AVF受压。

4.1.2 后期血栓形成 其形成原因和措施有:(1)同一部位复制穿刺,静脉壁内膜受损;(2)穿刺针重复使用,损伤血管壁;(3)AVF受压;(4)低血压或休克。

4.1.3 预防 预防措施有:(1)避免操作不当引起的并发症;(2)穿刺针应一次性使用;(3)避免动静脉固定穿刺点;(4)对于纤细狭窄的血管应反复多次成功地穿刺,可促进血管扩张,增加血流量;(5)避免AVF手臂负荷过重;(6)避免药物刺激损伤AVF,如高渗溶液等。

4.1.4 处理 以预防为主,一旦发现血栓形成,应尽快与医生联系,尽早作AVF修复术,出现血肿或AVF狭窄等,可用喜疗妥外敷及理疗处理。

4.2 预防出血的措施 预防出血的措施有:(1)尽量等AVF成熟后使用;(2)穿刺技术要熟练,避免穿刺失败引起血肿;(3)透析结束压迫穿刺点止血5~15 min,血止后用消毒纱布覆盖,再用胶布固定(包扎后吻合口搏动震颤是否明显,不可包扎过紧),如应用弹力绷带包扎者4 h后取下。

4.3 预防感染的措施 预防感染的措施有:(1)严格遵守无菌操作原则;(2)防止局部出血和血肿。处理:局部感染用碘酒湿敷(500 ml酒精加2%碘酒1 ml),必要时全身应用抗生素治疗,如炎症日益加重时,可考虑改腹膜透析以控制感染。

5 患者的自我保护

应告知患者配合保护AVF的重要性:(1)透析前保持手臂清洁,透析后应避免穿刺部位接触水及手臂过度负重,以免感染与出血。(2)衣袖应宽松,瘘侧手臂勿受压。(3)自我检测瘘管吻合口有否震颤,每日至少2次,发现瘘管疼痛及震颤消失即来院诊治。(4)有血管瘤者,可用弹性绷带加以保护,避免碰破。

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