代谢综合征

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代谢综合征(metabolic syndrome,MS)是多种代谢成分异常聚集的病理状态,包括:(1)腹部肥胖或超重,(2)致动脉粥样硬化血脂异常(高甘油三酯(TG)血症高密度脂蛋白胆固

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醇(HDL-C)低下,(3)高血压及(4)胰岛素抗性及/或葡萄糖耐量异常。有些标准中还包括微量白蛋白尿高尿酸血症及促炎症状态(C-反应蛋白CRP)增高及促血栓状态(纤维蛋白原增高和纤溶酶原抑制物—1,PAI-1)增高。这些成分聚集出现在同一个体中,使患心血管疾病的风险大为增加。

1988年Reaven 注意到脂质异常、高血压、高甘油三酯血症常汇集一起,提出了“X-综合征,X-Syndrome ”的概念,并把胰岛素抗性作为X综合征的主要特点。鉴于本综合征与多种代谢相关疾病有密切的联系,1997年Zimmet等主张将其命名为代谢综合征。

1999年世界卫生组织(WHO)首次对代谢综合征进行工作定义,随后6年来美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南Ⅲ(NCEP ATP Ⅲ)、欧洲胰岛素抵抗工作组(EGIR)和美国临床内分泌医师学会(AACE)等基于不同的出发点和适用目的,对代谢综合征的定义各有不同,2004年中华医学会糖尿病学会也提出了中国人的工作定义即CDS标准 (见附表1~3)。这些定义各有特点及其实际意义,如WHO的定义精确,诊断率高,但是需测定胰岛素抵抗指数(IR)及确定背景人群,临床应用中有一定难度,ATP Ⅲ定义简单易行、经济实用。WHO和EGIR的定义偏重于基础研究,NCEP ATP Ⅲ和AACE的定义偏重于临床应用。这些定义的差别造成了学术交流和临床研究的混淆(特别是在比较不同研究资料时),因此有必要建立统一的代谢综合征定义。

基于上述原因,2005年4月14日,国际糖尿病联盟(IDF)在综合了来自世界六大洲糖尿病学、心血管病学、血脂学、公共卫生、流行病学、遗传学、营养和代谢病学专家意见的基础上,颁布了新的代谢综合征工作定义,这是国际学术界第一个关于代谢综合征的全球统一定义。

目录

代谢综合征的诊断

1、IDF关于代谢综合征的新定义

诊断代谢综合征必须符合以下条件:

(1)中心性肥胖(欧洲男性腰围≥94cm,女性腰围≥80cm,不同种族腰围有各自的参考值)

(2)合并以下四项指标中任二项:

甘油三酯(TG)水平升高:>150mg/dl(1.7mmol/l),或已接受相应治疗;

◆高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)水平降低:男性<40mg/dl(0.9mmol/l),女性<50mg/dl(1.1mmol/l),或已接受相应治疗;

血压升高收缩压≥130或舒张压≥85mm Hg,或已接受相应治疗或此前已诊断高血压;

◆空腹血糖(FPG)升高:FPG≥100mg/dl(5.6mmol/l),或此前已诊断2型糖尿病或已接受相应治疗。如果FPG≥100mg/dl(5.6mmol/l)强烈推荐进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT),但是OGTT在诊断代谢综合征时并非必要。

2、中华医学会糖尿病学分会(CDS)建议代谢综合征的诊断标准

具备以下4项组成成分中的3项或全部者:

⑴、超重和(或)肥胖 BMI≥25.0Kg/M2

⑵、高血糖 FPG≥6.1mmol/L(110mg/dl)和(或)2hPG≥7.8 mmol/L(140mg/dl),和(或)已确诊糖尿病并治疗者

⑶、高血压 SBP/DBP≥140/90mmHg,和(或)已确诊高血压并治疗者

⑷、血脂紊乱 空腹血TG≥1.7 mmol/L(110mg/dl),和(或)空腹血HDL_C<0.9 mmol/L(35mg/dl)(男),<1.0 mmol/L(39mg/dl)(女)

3、国际糖尿病联盟儿童和青少年代谢综合征诊断标准(2007)

6≤年龄<10(岁):

肥胖:腰围≥第90百分位

不诊断为代谢综合征,但腹型肥胖者建议减肥;而有下列家族史者建议进一步检查:代谢综合征、2型糖尿病、血脂紊乱、心血管疾病、高血压、肥胖

10≤年龄<16(岁):

肥胖:腰围≥第90百分位;若成人界点较低则取成人界点

同时至少2项:

(1)FPG≥5.6mmol/L(100mg/dL)(建议葡萄糖耐量试验)或已是2型糖尿病

(2)收缩压≥130mmHg(17.3kPa)或舒张压≥85mmHg(11.3kPa)

(3)HDL-C(mmol/L)<1.03

(4)TG(mmol/L)≥1.70

年龄≥16(岁):

肥胖:腰围值因人种、性别不同

同时至少2项:

(1)FPG≥5.6mmol/L(100mg/dL)或已是2型糖尿病

(2)收缩压≥130mmHg(17.3kPa)或舒张压≥85mmHg(11.3kPa)或已确认为高血压并治疗者

(3)HDL-C(mmol/L)<1.03(男),<1.29(女)或已调脂治疗者

(4)TG(mmol/L)≥1.70或已调脂治疗者

4、不同种族的腰围参考值

中心性肥胖很容易通过腰围而获得,下表是按照性别和种族(不是居住地)分组,IDF认为这些综合各种不同来源的切点很实际,而且我们还需要对这些数据不断更新使腰围的切点更能够充分反应代谢综合征的危险性。

※为了将来更好的对相关数据进行比较,欧洲起源的人口的流行病学研究应该采用欧洲和北美这样两个切点。

虽然美国在临床诊断代谢综合症时对所有种族的人群均采用较高的切点,但是我们强烈推荐在流行病学调查和病例分析时对于不同的种族要使用不同的腰围的切点。同样,日本或南亚人采用的腰围的标准也适用于移居国外的日本和南亚人,而与其居住地无关。  

不同种族的腰围参考值

国家/种族 性别 腰围

欧洲(在美国临床操作中仍会采用ATPⅢ的参考 男性 ≥94CM

值 腰围 男性≥102CM 女性≥88CM) 女性 ≥80CM

来处中国、马来西亚和亚洲的印第安人 男性 ≥90CM

女性 ≥80CM

中国 男性 ≥90CM

女性 ≥80CM

日本 男性 ≥85CM

女性 ≥90CM

同种族的中南部美国人 暂时参考南亚的推荐值

亚撒哈拉非洲人 暂时参考欧洲的推荐值

地中海东部和中东地区 暂时参考欧洲的推荐值

(1)IDF关于代谢综合征的新定义与ATP Ⅲ的定义最接近, 包含有完全相同的参数:中心性肥胖、TG、HDL-C、高血压和高血糖。其主要区别是新标准以中心性肥胖作为基本条件,且腰围值低于ATP Ⅲ标准,并有种族地区的不同。

(2)IDF关于代谢综合征的新定义中血压和血脂的切点没变,但空腹高血糖切点采纳了美国糖尿病协会(ADA)最新的空腹血糖异常标准。新定义不包括任何胰岛素抵抗指标的测定,高血糖也不是一项必须指标,这不同于WHO和EGIR。

(3)IDF关于代谢综合征的新定义的核心是中心性肥胖,腰围切点欧洲人男性≥94cm, 女性≥80cm, 中国人、日本人及南亚人不同。美国人仍采用ATP Ⅲ标准,男性≥102cm,女性≥88cm。值得一提的是,中国人群腰围切点的确定,主要基于中国上海市和香港的流行病学资料,男性≥90cm, 女≥80cm。

简便、全球统一的标准有助于全球范围内的广泛应用,为全球范围内的临床实践和流行病学研究提供了方便,有助于我们对不同研究资料的直接比较,对了解代谢综合征所有组份对心血管危险的确切影响;如何在不同人群中能够更好地确定代谢综合征高危人群;不同危险因素集聚与心血管终点之间的关系以及对代谢综合征及其各组份的最佳、最具预测能力的定义无疑具有深远意义。  

代谢综合征的病因及发病机制

1.代谢综合征的表现及发病机制

代谢综合征的核心是胰岛素抵抗。

产生胰岛素抵抗的原因有遗传性(基因缺陷)和获得性(环境因素)两个方面。基因缺陷可发生在胰岛素受体和受体后信号转导的各个途径,获得性因素包括胰岛素受体抗体、某些升糖激素胰岛淀粉样多、慢性高血糖、高血脂毒性、生活方式西方化以及饮食结构不合理等。

从普通意义上来说,胰岛素抵抗即胰岛素促进葡萄糖利用能力的下降。由于葡萄糖利用减少引起血糖水平升高,继而胰岛素代偿性增多,表现为高胰岛素血症,这是胰岛素抵抗的直接表现。

目前测量胰岛素抵抗水平的方法主要有:

(1)高胰岛素钳夹试验;

(2)间歇采样静脉葡萄糖耐量试验(FSIGT);

(3)HOMA-IR 测定,它的计算公式为:IR=胰岛素(μU/mL)×葡萄糖(mmol/L)÷22.5;

(4)口服葡萄糖耐量试验。

其中高胰岛素钳夹试验是检验胰岛素抵抗的金标准,但是由于操作繁琐,难以在临床上施行,所以目前应用最广泛的还是HOMA-IR测定。

2.代谢综合征的病理生理改变

胰岛素抵抗会引起一系列的后果,对重要器官产生损害,胰腺也是胰岛素抵抗受累的主要器官。为了代偿对胰岛素需求增加,胰岛素分泌也相应增加。在这种应激状态下,存在糖尿病遗传易感因素的个体胰腺β细胞凋亡速度就会加快,非常容易出现高血糖,发展为临床糖尿病。胰岛素抵抗同时启动了胰岛细胞上的一系列炎症反应。高糖毒性和脂毒性都对β细胞造成明显的损害。胰岛中胰淀素沉积增多,进一步促进β细胞凋亡

胰岛素抵抗还会造成全身性的影响。胰岛素抵抗会启动一系列炎症反应,胰岛素抵抗个体其炎症因子标记物,如C反应蛋白(CRP)和细胞因子白介素6(IL-6)水平会明显升高。 胰岛素抵抗还通过对内皮功能的损害,加速动脉粥样硬化的进程。胰岛素抵抗个体的内皮功能障碍表现为粘附因子增多、平滑肌细胞增生以及血管扩张功能下降。这一系列改变是促进动脉粥样硬化形成的重要因素。

胰岛素抵抗还引起凝血和纤溶状态的失衡,出现高凝状态:由于纤维蛋白原、纤溶酶原激活剂抑制因子1(PAI-1)水平明显增加,一旦体内发生血液凝固,患者不能正常启动纤溶过程,极易造成血栓的形成。

3.脂肪代谢和代谢综合征

内脏脂肪堆积是代谢综合征的重要特征,也是导致胰岛素抵抗的主要原因。目前认为内脏脂肪含量受遗传背景的影响,亚裔人群就具有脂肪容易堆积在内脏的特点。在内脏脂肪堆积的个体中,首先受累的脏器是肝脏。过多游离脂肪酸的沉积即可导致脂肪肝,并会引起肝酶水平升高,甚至肝脏结构的改变。同样,脂肪在胰腺堆积后可造成β细胞功能障碍。脂肪在内脏堆积还会引起分泌瘦素、脂联素、抵抗素、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、IL-6、血管紧张素、PAI-1等。

目前认为脂联素在代谢综合征的发生中起重要作用。

脂联素可通过直接或间接的方法增加胰岛素的敏感性,促进肌肉对脂肪酸的摄取及代谢,降低肌肉、肝脏、循环血液中游离脂肪酸(FFA)及TG浓度以解除高脂血症所引起胰岛素抵抗。脂联素还可通过抑制单核细胞前体细胞增殖及成熟巨噬细胞的功能而抑制TNF-α基因表达,对炎症反应起负调节作用,从而有助于受损部位内皮细胞的恢复,对心血管系统起间接保护作用。

抵抗素具有抵抗胰岛素作用,可能与胰岛素敏感组织上的受体结合后,对胰岛素通路的一个或几个位点起作用,抑制胰岛素刺激脂肪细胞摄取葡萄糖的能力,抵抗素可能是肥胖与2型DM之间的一个但不是唯一的连接点。具有胰岛素抵抗的肥胖个体其脂肪组织中TNF-α mRNA表达增多且与空腹胰岛素(Fins)水平呈正相关,TNF-a通过促进脂解使FFA水平增高,抑制肝胰岛素的结合与廓清,并通过抑制葡萄糖转运子(GLUT)4的合成及胰岛素受体底物-1的酪氨酸化而导致胰岛素抵抗。另外,代谢综合征患者血浆PAI-1活性明显增高,而PAI-1的活性与血浆免疫反应性胰岛素水平明显相关,胰岛素抵抗与高胰岛素血症时胰岛素和胰岛素原可使PAI-1水平增高。纤维蛋白原和PAI-1可共同导致高凝状态,促进心脑血管疾病的发生与发展。  

代谢综合征的危害

有多种危险因素聚集者临床预后不良的危险大于仅有一种危险因素患者,而且其效应不是简单相加,而是协同加剧。代谢综合征的危害使发生糖尿病和冠心病与其他心血管病的危险明显增加。据美国费明汉心血管病流行病基地分析3323名费明汉子代男女(平均52岁)的8年资料显示;

(1)代谢综合征为糖尿病的预告指标——分析费明汉队列的糖尿病男女新发病例,可见不论男女代谢综合征对糖尿病的发生有很高的预告意义。人群糖尿病特异危险近半数可用代谢综合征来解释。

(2)代谢综合征为冠心病的预告指标——分析费明汉资料显示单有代谢综合征预告新发生冠心病总数约25%。无糖尿病者具有代谢综合征的一般人群10年冠心病危险不>20%。

(3)代谢综合征加速冠心病和其他粥样硬化性血管病的发生发展和死亡危险。  

代谢综合征的防治

由于代谢综合征中的每一种成分都是心血管病的危险因素,它们的联合作用更强,所以有人将代谢综合征称为“死亡四重奏”(中心性肥胖、高血糖、高甘油三酯血症和高血压),因此代谢综合征是对一组高度相关疾病的概括性和经济的诊断与治疗的整体概念,要求进行生活方式的干预(如减轻体重、增加体育锻炼和精神协调),降血糖、调脂和抗高血压治疗都同等重要。

所有的治疗都应围绕降低各种危险因素。包括有效减轻体重;减轻胰岛素抵抗;良好控制血糖;改善脂代谢紊乱,控制血压等。

1. 减轻体重

任何肥胖伴糖尿病的患者均需减肥。主要通过饮食和生活方式的改变及必要的药物。研究表明,要使肥胖者体重长期降至正常的可能性较小。减肥的目标是至少使体重持久降低5%~15%。

● 饮食调节:控制总热卡量,减低脂肪摄入。对于25≤BMI≤30mg/m2者,给予每日kcal(5021千焦)低热量饮食,使体重控制在合适范围。

● 运动锻炼:提倡每日进行轻至中等强度体力活动30分钟,如骑自行车、擦地板、散步、跳舞等。

● 减肥药物:如西布曲明(sibutramine),可抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取,减少摄食,减轻体重。常规用药量是每日~15mg。奥利司他(orlistat),可通过抑制胃肠道胰脂肪酶,减少脂肪的吸收,每次mg,每日3次。

2. 减轻胰岛素抵抗

在减肥和运动外,二甲双胍过氧化物酶增殖物激活受体γ(PPARγ)激动剂噻唑烷二酮类物(TZDS)都是临床常用的增加胰岛素敏感性的药物,但是两者治疗代谢综合征的作有机制存在很大差异:

(1)作有机制不同:TZDS对代谢综合征的作用部位是脂肪组织,它通过逆转肥胖体内游离脂肪含量下降近50%。二甲双胍主要作用于肝脏和肌肉。二甲双胍可以显减少肝脏葡萄糖的输出和糖异生。

(2)对体重的影响有很大差别:荟萃分析显示,TZD使用后体重增加4%~6%,而二甲双胍却使体重明显下降。而且二甲双胍引起的体重减轻更大程度上是内脏脂肪的减少。有研究显示,二甲双胍治疗后,总体脂减少约9%,皮下脂肪减少7%,而内脏脂肪减少高达15%。

对新发糖尿病和心血管事件的预防作用也不同:大型临床研究的资料证实,二甲双胍干预治疗可以预防新发糖尿病(DPP研究)和心血管事件(UKPDS研究)的发生,而TZDS目前缺乏临床研究结果以证实其具有相似的作用。

3. 改善血脂紊乱

调脂治疗在代谢综合症中的作用也很重要,常见药物有贝特类和他汀类(HMG-CoA还原酶抑制剂

● 贝特类:降低TG,同时轻至中度降低TC及LDL-C,升高HDL-C。常用药物有:非诺贝特苯扎贝特吉非罗齐

● 他汀类:降低胆固醇作用较强,轻度降低TG及增加HDL-C作用。常用药物有:阿妥伐他汀、洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀等。

4. 降低血压

(1)根据美国第七届高血压预防、监测、评估和治疗的全民委员会的报告(JNC7),对于收缩压≥140mmHg/舒张压≥90mmHg的患者必须接受治疗。

(2)如果患者合并糖尿病,当收缩压≥130mmHg/舒张压≥80mmHg时必须开始降压治疗。

降血压药物宜选用不影响糖和脂肪代谢者。

● 首选:血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和/或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB),尚可增加胰岛素敏感性。常用药物有:卡托普利依那普利培哚普利雷米普利福辛普利等,均为每日一次用药。ARB制剂有科素亚、安搏维和代文。β-受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂剂量偏大时可影响糖耐量及增加胰岛素抵抗,升高TC和TG。

● 钙离子拮抗剂:宜选用长效者。常用药物有:氨氯地平非洛地平和硝苯定控释片

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