间置空肠胆管十二指肠吻合术

间置空肠胆管十二指肠吻合术

⑴纵行剪开胆总管和肝管
⑵游离长约50cm保持血运的一段空肠
⑶游离空肠近端一线双针关闭法
⑷皮下盲袢制作法 
①较安全 ②易发生盲袢瘘
⑸切断此空肠段两端,保留血供
⑹上下空肠行对端吻合
⑺向前方游离十二指肠第二段
⑻空肠十二指肠端侧吻合
图1 间置空肠,胆管十二指肠吻合术
图2 盲袢间置术示意图

[适应证]

胆管空肠Roux-Y式吻合术

[术前准备及麻醉]

同胆管空肠roux-y式吻合术。

[手术步骤]

1.体位 仰卧位,肝门区对准手术台的腰部桥架。

2.切口 右上腹经腹直肌切口或右上正中旁切口。

3.探查与显露 进入腹腔,先予探查,确定肝胆病变,决定采取术式。显露肝门部胆管区。

4.切开胆总管,处理胆道病变 同胆管空肠roux-y式吻合术。

5.切除胆囊 切除胆囊,以避免继发性胆囊炎。操作方法参见胆囊切除术

6.处理胆道病变 参见胆管空肠roux-y式吻合术。

7.切断胆总管或肝总管,远端缝合关闭 胆道病变处理后,将胆总管或肝总管切断。应边分离,边切除,缝扎出血点止血。注意慎勿损伤后方的门静脉。横断胆管后,缝合远端,近端修正,造成一个够大的胆管口[图1 ⑴],以备与空肠吻合(见胆管空肠roux-y式吻合术)。

8.切取带蒂空肠袢,进行胆肠吻合 在十二指肠悬韧带下20cm左右处,切断空肠[图1 ⑵]。近侧断端缝闭游离肠段,采用一线双针法关闭带蒂空肠。方法为:①先在蒂钳上作连续全层内翻缝合;②渐渐抽紧缝线,并渐渐撤去蒂钳,此时肠壁已全层内翻;③将原缝线由两侧向中央作连续浆肌层内翻缝合;④在中央打结[图1 ⑶]。近侧端缝合关闭后,钳夹四只银夹留作日后x线下定位标志,并置于皮下作皮下盲袢[图1 ⑷]。

距上关闭端10~15cm与胆管做结肠后端侧吻合,为第一吻合口,采取丝线间断外翻单层褥式缝合。如不作盲袢间置术则离盲端4~5cm处作胆管空肠端侧吻合术,然后在距吻合口60cm处再切断空肠。注意此游离空肠段需保留1~2支供应动脉,以维持该段血液循环的供应[图1 ⑸]。肠系膜切忌带有张力,在肠系膜短的病例,必须妥为剪裁。带有张力的肠系膜,形式上虽能保留两支动脉,实质上不如切断一支动脉,使整个系膜松解。一个单向的没有张力的血管弓,反易保持血流通畅。

9.近、远段空肠端端吻合 空肠近段与空肠远段采取丝线间断内翻缝合,内层为全层缝合,外层为浆肌层缝合,此为第二吻合口[图1 ⑹]。

10.空肠十二指肠端侧吻合 切开十二指肠外侧腹膜,自后方解剖分离十二指肠,便于吻合。在十二指肠降部中点纵形切开十二指肠前侧壁,切口与空肠口径相仿。切开后吸除肠内容物并与空肠游离段的下端相吻合[图1 ⑺ ⑻]。吻合内层用丝线全层内翻间断缝合,外层用丝线间断浆肌层缝合,此为第三吻合口。

采取以上操作步骤的优点是:①保证间置空肠顺蠕动,因为按此步骤不会搞错,误将间置空肠吻合成逆蠕动,以致术后逆行感染非常严重。②如第一吻合口完成后患者情况不好,可不再切断远处空肠,将近侧空肠断端与距吻合口60cm处空肠吻合,完成一般roux-y式术,结束手术,以策安全。

11.缝闭系膜裂孔 包括空肠与空肠系膜裂孔,空肠与横结肠系膜裂孔,必须缝合关闭,以防发生内疝。

12.安置皮下盲袢 不宜将盲袢缝合关闭端直接置于皮下,因为胆道再次手术的切口感染率较高,一旦切口感染,关闭端将直接浸泡于脓液中,以致愈合不良,发生盲袢瘘。故应将盲袢的关闭端置于腹腔内,将其肠系膜对侧的肠壁置于皮下。这样,即使切口感染,亦不致发生盲袢瘘[图2]。

①近端空肠盲袢 ②第1吻合口(间置离盲端4~5cm,盲袢间置术离盲端10~15cm) ③第3吻合口离胆肠吻合口50cm ④第2吻合口离十二指悬韧带20cm

对于盲袢安置在腹壁的部位,应根据肝内结石的分布而定。右肝胆管结石的盲目袢应置于切口部,左肝管结石患者的盲袢应置于右肋缘下。这样,以后需要从盲袢取石时,则取石钳或胆道镜易于进入病侧肝胆管。