单纯乳突凿开术

单纯乳突凿开术

本手术目的使乳突及中耳引流通畅,以利控制耳部急性感染,防止炎症扩散。

适应证

图1 手术切口
图2 暴露乳突筛区
图3 trautmann's三角
图4 用电钻磨开乳突筛区
图5 用圆凿凿开乳突筛区
图6 清除乳突外层有质及病变组织
图7 用电钻或刮匙使乳突腔轮廓化
图8 窦脑膜角
图9 纱条填塞
图10 缝合切口、放置引流

1、急性中耳乳突炎,有下列征象:①乳突部软组织红肿,鼓窦、乳突尖部压痛明显;②外耳道后上壁下塌;③乳突x线摄片有骨质破坏;④合并骨膜下脓肿、面瘫及其他颅内外并发症。

2、慢性胆脂瘤性中耳炎,合并骨膜下脓肿或颅内外并发症,需行乳突根治术,但全身或局部情况只允许作手术探查引流。

手术器械:乳突牵开器、乳突咬骨钳、圆凿(3mm、5mm、7mm)、平凿(2mm、4mm、6mm)、电钻等。

术前准备

1、剃除耳前、后上方3-5cm范围内的头发,女病员梳好辫结。

2、清洗耳廓及外耳道。

3、术前1h口服苯巴比舀0.1g(儿童酌减)。

4、全麻者,术前45min,皮下注射阿托品0.4mg。

麻醉

可采用局麻、强化麻醉、全麻。

局麻取1%普鲁卡因20ml,注射以下四处:①耳后耳廓附着部乳突表面皮肤及骨膜下浸润,麻醉耳大和枕小神经。②经耳后耳廓附着部中点,以长针头向外耳道上、后下壁方向局部浸润,麻醉迷走神经耳支。必要时可直接经外耳道口注射于外耳道深部上、后下壁。③外耳道前壁骨部与软骨部交界处皮肤及骨膜下浸润,麻醉耳颞神经。④耳屏及耳轮脚之间,皮肤及骨膜下浸润,麻醉耳颞神经上支(耳后切口可不注射此点)。

耳后注射勿太近茎乳孔,以免引起暂面瘫。

手术方法

1、体位:仰卧。头转向对侧,患耳向上,头下垫一棉圈,同侧肩下垫一沙袋。

2、切口:多取耳后切口。将耳廓推向前方,在耳廓附着部后方0.5cm处作一弧形切口,上至耳廓附着部上端,下至乳突尖端(婴幼儿下端切口离开乳突尖1-1.5cm),以免损伤在神经(图1),深达骨膜,用剥离器将骨膜向前后方向分离,暴露外耳道上三角区(图2),置服突自动拉钩。

3、凿开乳突鼓窦 应先明确乳突表面的解剖标志,决定鼓窦的位置,其定位方法如下:

(1)颞线:系颧突后根的延长线,为一表面平滑之骨线,标志鼓窦顶部,超过此线凿入会误入颅中窝。

(2)外耳道上棘:为外耳道后上缘向前外方伸出之小三角形或菱形的骨性隆起,鼓窦入口在此棘稍后方。

(3)筛区:外耳道上棘后方一小区域。呈多个筛状小孔,为小血管通入鼓窦之通路,剥离骨膜后,筛孔常可见渗血。

(4)外耳道上三角区:上缘为颧突后根的延长线,前边为外耳道后缘之切线,后下缘自颧突后根的延长线引到外耳道下缘之斜线,以上构成的三角区为trautmann's三角,其深部即为鼓窦(图3)。

用圆凿或电钻以筛区为中心,上方勿超过颞线,后方离外耳道后壁1cm内,前方在外耳道上棘后缘henle,与外耳道长轴平行方向凿入扩大乳突腔(图4、5),如原有乳突骨板破坏形成瘘孔,则可先以探针探索,沿瘘孔凿入。凿开乳突腔时应自上而下,由后向前,由下向上,从前向后,循次凿开,外层较宽深部渐窄,后方宜浅,前方宜深,使术腔呈斜坡形。凿上缘及前缘时,凿子应与骨面垂直。凿后缘及下缘时,凿子应取斜位。在成人凿深约10-15mm,即可达鼓窦。

4、清除病变组织 以刮匙、圆凿、咬骨钳或电钻将乳突外层骨质、各病变气房、肉芽及坏死组织清除(图5)。其范围上达鼓窦天盖,后达乙状窦骨板,下达乳突尖部,前达外耳道后壁。将各部交界处如窦脑膜角处等病变组织均需刮 清,但勿将各骨壁刮穿。以小刮匙,匙背朝内,向外上方用力扩大鼓窦入口,将病变粘膜及骨质刮净,底部可见水平半规管嵴,其前下方即为面神经管(图7、8),当心损伤。探针及刮匙勿深入鼓窦,以免损伤听骨。

5、填塞纱条 乳突腔内气房应完全开放,术腔光洁,以生理盐水冲洗,去除碎骨,用耳内小纱条一端置于鼓窦引至上端创口,复转回至腔底,来回数次,使向外充分引流(图9

),创口敞开。创口亦可部分缝合(图10)。拭净外耳道,置消毒纱条一段于外耳道口,用消毒耳敷盖于创口,外用绷带作扇形包扎。先将绷带在额部水平固定2-3道后,水平与斜形交叉重叠包扎,绷带应向后上用力,松紧适宜,术侧眼外上方先置一小纱条,待包扎后收紧,以免绷带遮住术侧眼睛。

注意事项

1、耳后切口位置,若乳突部肿胀,耳廓附着不易辨认时,将耳廓向内(即向外耳道深部方向)加压,可现皱纹,使附着部明显可见。

2、小儿乳突尖未发育,面神经穿过茎乳位置较浅,故耳后切口位置应距耳廓附着部下端1-1.5cm,以免伤及面神经。

3、关于找鼓窦 首先充分暴露乳突表面标志,应从外耳道上三角为标志凿入。有的病人外耳道上棘突出不显,可由筛区凿入,也可在暴露窦脑膜三角后在相应的耳道后壁上方凿入。在凿近鼓窦时,常可见有脓血渗出,一般再稍凿深,可现小孔,以探针小心探索深度及上壁、后壁范围后再逐步加以扩大。

4、清除乳突病变组织,刮除面神经周围病变小房及鼓窦、鼓窦入口病变时需特别小心,以免误伤面神经,清理后壁气房时,如不能确定是乙状窦骨壁还是气房,可用探针沿可疑腔之骨壁探入,如为小房,即可见骨腔。

5、术中如见鼓窦盖、乙状窦骨壁已有破坏,应将破坏区稍加扩大,直至正常脑膜(正常脑膜为白色、有弹性、光泽)。

6、如术中误伤鼓窦盖、乙状窦有壁而出血,可用明胶海绵或纱条压紧片刻。必要时可用颞筋膜贴补加仿纱条填紧。术后抽纱条时间延长数天或逐层抽去。

术后处理

1、全身性用药以抗生素为主,可静脉滴注,也可肌内注射。

2、每天伤口换药,将填塞纱条取出,清洗术腔创面,改换抗生素纱条湿敷创面。或每天更换敷料。