次全子宫切除术

次全子宫切除术（subtotal hysterectomy）

图1　次全子宫切除范围

图2　牵拉子宫

图3　处理圆韧带

图4　切断宫角

图5　宫角断端缝合

图6　打开膀胱反折腹膜

图7　推下膀胱

图8　剪开阔韧带

图9　处理子宫血管

图10　子宫峡部环形切口

图11　缝合宫颈残端

图12　盆腹膜缝合后

[适应证]

1.子宫肌瘤、子宫功能性出血、子宫腺肌瘤，宫颈检查正常，患者要求保留宫颈。

2.因各种原因需切除子宫，但切除宫颈有困难者。

[麻醉方法]

[术前准备]

同子宫肌瘤剔除术。

[手术范围]

手术切除子宫体部（图1）。

[手术步骤和技术要点]

1.切口　同子宫肌瘤剔除术。

2.探查　了解子宫大小、活动度及子宫颈情况等。

3.切断圆韧带　钳夹两侧宫角，向腹腔外牵拉（图2）。距宫角1cm处钳夹切断圆韧带，缝扎远端（图3）。

4.处理附件　于宫角钳夹切断卵巢固有韧带及输卵管间质部（图4），“8”字缝扎断端（图5）。

5.暴露子宫下段　沿子宫两侧打开阔韧带前叶及膀胱反折腹膜（图6）。提起膀胱反折腹膜，在膀胱筋膜与子宫颈筋膜间的疏松组织间隙，向下分离膀胱，达子宫峡部（图7），再沿子宫两侧剪开阔韧带后叶至子宫峡部（图8）。

6.处理子宫血管　于子宫峡部水平紧贴子宫侧壁钳夹切断子宫动、静脉及宫旁组织，残端缝扎（图9）。

7.切除子宫体　拉开膀胱，暴露子宫峡部，在峡部做一环形切口，贯穿宫颈管粘膜层（图10），切出子宫。宫颈残端消毒后，用可吸收线“8”字缝合（图11）。

8.重建盆腹膜　缝合盆腔盆腹膜，将双侧附件断端、圆韧带断端、宫颈残端包埋其中（图12）。

9.关腹　分层缝合腹壁各层。

[常见失误分析]

1.出血　在处理子宫圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管时，断端缝扎不紧或线结滑脱导致出血，故双重结扎为妥。在切断子宫动静脉时，应尽量分离子宫动静脉周围组织，认清血管，并紧贴子宫进行钳夹，牢固结扎。下推膀胱时，要分清层次，太浅或太深均会导致出血。

2.邻近脏器损伤　由于次全子宫切除手术常用于子宫与盆腔脏器粘连明显，特别是膀胱、直肠与宫颈粘连较致密时，解剖层次欠清，易出现膀胱、直肠、输尿管损伤。一旦出现应立即修补。